HAVRAN ANADOLU LİSESİ ÖZEL DURUM BİLGİ FORMU
Bu form size daha iyi eğitim olanakları sağlamamıza yardımcı olacak bir formdur. Bu forma doldurduğunuz bilgiler yalnız okul psikolojik danışmanı tarafından incelenecektir. Bu nedenle cevaplarınızı içtenlikle verebilirsiniz. Formdaki sorularda aileden kasıt anne, baba ve kardeşlerden oluşan topluluktur.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Adınız ve Soyadınız? *
Sınıfınız? *
Okul Numaranız? *
Sizin Cep Telefonu Numaranız? *
Velinizin Cep Telefonu Numarası? *
1. Anneniz en fazla ilkokul mezunu mu? (Ortaokul ve daha fazla ise hayır işaretlenecek) *
2. Babanız en fazla ilkokul mezunu mu?  (Ortaokul ve daha fazla ise hayır işaretlenecek) *
3. Evin tek çocuğu musunuz? *
4. Kendiniz ile birlikte beş veya üstü kardeşiniz var mı? *
5. Anne ve babanız boşanmamış ancak başka  bir nedenden dolayı ayrı yaşıyor mu? *
6. Anne ve babanız boşandı mı? *
7. Yalnızca anneniz ile mi yaşıyorsunuz? (Ebeveynlerden  yalnız anne ile yaşıyorsak evet işaretlenecek)   *
8. Yalnızca babanız ile mi yaşıyorsunuz?  (Ebeveynlerden  yalnız baba ile yaşıyorsak evet işaretlenecek)   *
9. Anneniz  vefat etti mi? (Öldü ise evet, hayatta ise hayır seçilecek) *
10. Babanız vefat etti mi? (Öldü ise evet, hayatta ise hayır seçilecek) *
11. Hem anneniz hem de babanız ikisi birden vefat etti mi? (Biri veya ikisi de hayatta ise hayır seçilecek) *
12.  Şehit Çocuğu musunuz? *
13. Yalnızca büyükanne/büyükbabanızla mı yaşıyorsunuz?  *
14 Yalnızca diğer akrabalarınızla mı yaşıyorsunuz? *
15. Koruyucu aile gözetiminde mi yaşıyorsunuz? (Koruyucu aile hizmeti, herhangi bir sebepten ötürü biyolojik ailesinin yanında kalması mümkün olmayan çocukların, uzun veya kısa süreli olarak, ücretli veya gönüllü statüde, devlet denetiminde, aileler tarafından kendi aile ortamlarında bakılması ve yetiştirilmesidir.) *
16. Sevgi evlerinde mi kalıyorsunuz? (Yetiştirme yurtlarının daha iyi şartlarda hizmet verebilmesi için oluşturulan ev tipi yurt modeli) *
17. Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumunda mı kalıyorsunuz? *
18. Aile bireylerinizin herhangi birinde  kalp, böbrek yetmezliği, alzheimer, sara, şeker, tansiyon gibi sürekli bir rahatsızlık var mı? ( Yalnız Anne, Baba, Kardeşler ) *
19. Aile bireylerinizin herhangi birinde tanımlanmış (teşhisi konmuş) ruhsal hastalığı olan var mı?  (Yalnız Anne, Baba, Kardeşler) *
20. Ailenizde alkol veya uyuşturucu madde (sigara hariç) bağımlılığı olan aile birey var mı? ( Yalnız Anne, Baba, Kardeşler  ) *
21. Ailenizde cezai hükmü (sabıka kaydı) bulunan veya cezaevine girmiş aile bireyi var mı?  ( Yalnız Anne, Baba, Kardeşler) *
22. Ailenizde mevsimlik işçi olarak başka şehirlere (Başka illere yatılı olarak giden) bağ bahçe işleri için giden aile bireyi var mı?  ( Yalnız Anne, Baba, Kardeşler  ) *
23. Aile bireylerinden ağır aile içi şiddete (sürekli dayak yeme veye sürekli psikolojik şiddet gibi) maruz kaldınız mı? *
24. Özel yeteneğinizden dolayı tanı (Eğitim Raporu) aldınız mı veya bilim sanat merkezlerinde eğitim alıyor musunuz? *
25. Her hangi bir bedensel veya psikolojik engelinizden dolayı  özel eğitim raporunuz var mı? *
26. Sizin kalp, böbrek yetmezliği, alzheimer, sara, şeker, tansiyon gibi sürekli bir rahatsızlığınız var mı? *
27. Sizin tanımlanmış ruhsal hastalığınız var mı? *
28. Mahkeme tarafından verilmiş danışmanlık  tedbiri kararınız  var mı? (Mahkemeler tarafından suça sürüklenen veya korunmaya muhtaç çocuğun bakımından sorumlu olan kimselere çocuk yetiştirme konusunda; çocuklara da eğitim ve gelişimleri ile ilgili sorunlarının çözümünde yol göstermeye yönelik rehberlik tedbirleri kararı.) *
29. Mahkeme tarafından verilmiş eğitim tedbiri kararınız  var mı? (Mahkemeler tarafından verilen çocuğun bir eğitim kurumuna gündüzlü veya yatılı olarak devamına; bu şekilde eğitim alması mümkün olmayan çocukların evde eğitim almalarına, özel eğitim almaları gereken çocukların eğitsel ihtiyaçları doğrultusunda ilgili eğitim kurumuna devamına, kendilerine, ailelerine, öğretmenlerine ve okul personeline; uzman personel, araç gereç sağlanmasına yönelik tedbirler ile çocuğun iş ve meslek edinmesi amacıyla bir meslek veya sanat edinme kursuna gitmesine veya meslek sahibi bir ustanın yanına yahut kamu ya da özel sektöre ait işyerlerine yerleştirilmesine yönelik tedbirlerdir.) *
30. İleri düzeyde maddi sıkıntınız var mı? (Evden harçlık alamayan yada okul ihtiyaçlarını ailesi tarafından karşılanamayan) *
 31. Okula sürekli devamsızlık yapar mısınız? *
 32. Sigortalı veya sigortasız herhangi bir işte çalışıyor musunuz? (Evet ise ne iş yaptığınızı diğer kısmında muhakkak belirtiniz) *
33. Akademik başarınız veya ders başarınız size göre çok  düşük mü? *
34. İleri düzeyde olumsuz davranışları olan arkadaş gruplarına (çeteler, madde kullanan veya zorbalık yapan gruplar) dahil misiniz? *
35. Varsa belirtmek istediğiniz başka özel durumlarınız var mı?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms