ジャンプ!交流会 参加申込
2019年6月29日(土)開催「ジャンプ!交流会」に参加を希望される方は、こちらからお申込みください。
会場等のご案内は、開催日の3日前までにメールにてご連絡します。スケジュールを空けておいてくださいますよう、運営にご協力をお願い致します。

※ご提供いただいた個人情報は、ご本人の同意がある場合をのぞき、本プログラムを実施する目的以外において使用することはございません。

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名前(ニックネームで構いません。当日使用されるお名前をご記入ください。) *
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電話番号(何らかの事情でメールでの連絡ができない場合や、当日の急なご連絡にのみ使用させていただきます。)
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あなたはHIV陽性ですか?(HIV陽性者であればどなたでもご参加いただけます。JaNP+各種会員以外の方につきましては、参加動機などを別途確認させていただくことがあります。) *
[HIV陽性の方のみ] 通院先の医療機関
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[HIV陽性の方のみ] 主治医の氏名
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[HIV陽性の方のみ] 最近のCD4値
[HIV陽性の方のみ] 最近のウイルス量
[HIV陽性の方のみ] 陽性告知を受けた時期 *
性別・セクシュアリティ *
以下のグランドルールをお読みいただき、ご同意いただける場合はチェックしてください。参加にあたっては、すべてのグランドルールへの同意が必要です。
喫煙の有無(席を決める必要がある場合に参考とさせていただく場合がございますが、人数や会場の都合により完全分煙にはできませんので、あらかじめご了解ください。) *
当日に話したい話題や、他の参加者に聞いてみたいこと、または事前の連絡事項などありましたら、ご記入ください。
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今後、JaNP+からイベントや発行物等のご案内をE-mailでお送りしてもよろしいですか? *
今後、JaNP+でのボランティア活動に参加したいですか? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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