Hälsoformulär Rehab - nybesök
Dagens datum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Förnamn: *
Your answer
Efternamn: *
Your answer
Födelsedata (6 siffror): *
Your answer
Telefon: *
Your answer
E-postadress: *
Your answer
Söker sjukgymnast med anledning av? *
Your answer
Hur och när uppstod problemet? *
Your answer
Har du tidigare sökt hjälp? *
Vilken hjälp?
Av vem har du fått hjälp?
Your answer
Vad för yrke eller sysselsättning har du? *
Your answer
Är du frisk för övrigt? *
Om nej, vad för åkomma/sjukdom?
Your answer
Har du någon pågående medicinering? *
Vad för typ av medicin?
Your answer
Har du stressymptom som ex koncentrationssvårigheter, oro eller är lättirriterad? *
Har du tid och ork över till fritid? *
Har du bra kostvanor? *
Röker du? *
Hur ofta motionerar du? *
Är du tävlingsidrottare? *
Har du gått upp eller ner i vikt mycket under senaste året? *
Vad är din uppfattning om din hälsa? *
Frågor du vill diskutera?
Your answer
Vilka är dina mål?
Your answer
Har du en tid bokad? *
Om du har en tid bokad - vilket datum
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service