仙台高専 ジュニアドクター育成塾 第3期生募集 エントリーフォーム
ジュニアドクター育成塾第3期生募集に際し、応募者に以下回答を頂きます。エントリーフォームに記載頂いた個人情報は本プログラム以外の目的で外部に公開されることはありませんのでご安心ください。
事務局からの連絡はメールをメインとしていますので、エントリー前にあらかじめ受信可能なメールアドレスとして@sendai-nct.ac.jpを受信許可に設定をお願い致します。
※応募して1週間経っても事務局より連絡がない場合は、お手数ですがジュニアドクター育成塾事務局 <jrdoctor@sendai-nct.ac.jp>または022-381-0252までご連絡下さいますようお願い致します。
あなたのお名前を漢字でご入力ください。(例:高専 悠太) *
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あなたのお名前をカタカナでご入力ください。(例:コウセン ユウタ)全角カタカナ *
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あなたの性別を選択してください。 *
あなたの通っている小・中学校名をご入力ください。(例:○○市立○○小学校) *
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あなたの学年を選択してください。 *
保護者様のお名前をご入力ください。(例:○○ ○○○ 関係:母) *
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保護者様のお住まいをご入力ください。(例:981-1234 仙台市○○区○○町○-○) *
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保護者様の連絡先電話番号をご入力ください。(半角数字ハイフンなし) *
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他にもうひとつ連絡先電話番号をご入力ください。 *
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ご登録いただけるメールアドレスをご入力ください。 *
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確認用として上記のメールアドレスをもう一度ご入力ください。 *
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あなたが通学したい希望キャンパスを選択してください。 *
あなたが小・中学校で取り組んできたこと(資格や受賞歴等も含む)をご入力ください。(200字程度) *
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あなたがジュニアドクター育成塾で取り組んでみたいことをご入力ください。(200字程度) *
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あなたの将来の夢をご入力ください。(200字程度) *
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今後、選考を経て受講が決定した場合、受講中の様子を撮影した写真・映像等を本校における各種報告や広報活動等に使用させていただく場合がありますが、このことにご同意頂けますか。 *
ご参考までに本プログラムを何でお知りになりましたか。※回答頂く内容は最後となります。ご入力ありがとうございました。 *
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