REGISTRASI PMKS ANAK
Pendataan bagi Anak Balita Telantar, Anak Telantar, Anak Jalanan, Anak Membutuhkan Perlindungan Khusus, Anak Berhadapan Hukum yang ada dalam Panti/LKSA , yang telah mendapat Rehab maupun yang belum mendapat Rehab.
1. Nama LKSA/Lembaga
2. Nama Petugas Pendaftar
3. No. HP/ Telp Petugas Pendaftar
4. Nama Anak (Sesuai KIA/KK/AKTE/KARTU PELAJAR (pilih salah satu)) yang didaftarkan
4.a. Foto Anak
5. Kategori PMKS Anak yang didaftarkan
6. No. NIK/AKTE/KARTU PELAJAR
7. Alamat Tempat Tinggal Sesuai Identitas (KK/ KIA/Kartu Pelajar)
Provinsi
Kabupaten/ Kota
Kecamatan
Kelurahan/ Desa
8. Jenis Kelamin
9. Status Orangtua
10. Saat ini tempat tinggal anak .....
11. Kondisi Kedisabilitasan Pada Anak ....
12. Kepemilikan Identitas Anak
Memiliki
Tidak Memiliki
Sedang Dalam Proses Pembuatan
Akte Kelahiran
Kartu Identitas Anak
Kartu Keluarga
Kartu Pelajar
13. Kepemilikan Tabungan
Memiliki
Tidak Memiliki
Tabungan Dalam Bentuk Celengan
Tabungan di Bank (Ada Buku Tabungan)
14. Pemenuhan Kebutuhan Makan Setiap hari
Tidak Pernah
1 - 2 kali seminggu
3 - 4 kali Seminggu
5 - 6 kali Seminggu
Setiap Hari
Makan Nasi 2 - 3 kali
Makan Tempe/ Tahu
Makan Ikan
Makan Ayam
Makan Daging
Makan Sayuran
Makan Buah-buahan
Minum Susu 1 Gelas
Makanan Tambahan
15. Pemenuhan Kebutuhan Sandang setiap hari
Tidak Punya
1 Setel
2 Setel
3 Setel
4 Setel
> 5 Setel
kepemilikan Pakaian Sehari-hari di rumah
Kepemilikan Pakaian Seragam Sekolah
Kepemilikan Pakaian Aktifitas Luar Rumah
Kepemilikan Pakaian Dalam
Kepemilikan Pakaian Untuk Ibadah
Kepemilikan Pakaian Olahraga
Kepemilikan Sandal
Kepemilikan Sepatu
Kepemilikan Tas Untuk Sekolah
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Usia .... Tahun
16. Status Perkawinan Anak
17. Pendidikan Saat Ini.........
18. Aktifitas Utama Saat ini ?
19. Apakah Anak pernah mendapat kekerasan di dalam Rumah Tangga
20. Ceritakan kejadian Kekerasan yang Pernah dialami ?
21. Dampak peristiwa kekerasan pada anak ?
22. Status Rehabilitasi di LKS Anak
23. Alasan perlunya mendapat Rehabilitasi Sosial di LKSA
24. Rencana Jangka Waktu Rehabilitasi Yang harus dijalani ........
25. Lama waktu Rehabilitasi yang sedang dijalani sampai saat ini ...... Bulan
26. Kaitan Dengan Masalah Hukum
27. Kaitan dengan masalah Sosial/Pendidikan/Pekerjaan
28. Hasil Rehabilitasi Sosial yang dilaksanakan, Dampaknya pada aspek Sosial/Pekerjaan/Pendidikan ?
29. Rencana Tindak Lanjut Rehabilitasi Sosial
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms