座頭館受講申し込みフォーム
受講をお申し込みの方は、下記のフォームに必要事項を記入し、送信してください。

送信いただきますと、自動返信でメールか届きますが、後ほど当館より受講受付メールをお送りしますので、ご入金などのお手続きはそれまでお待ちください。

また、お電話でお申し込みの方は、09044478855までご連絡ください。

お名前 *
Your answer
ふりがな *
Your answer
年齢 *
Your answer
性別 *
生年月日 *
Your answer
郵便番号 *
Your answer
ご住所 *
教材をこちらのご住所宛にお送りしますので、建物名や部屋番号まで詳しくご記入ください
Your answer
お電話番号 *
Your answer
メールアドレス *
Your answer
メールアドレス(再度) *
Your answer
受講希望の講座 *
実技指導を受ける場合 *
整体やカイロプラクティックの経験は? *
他の療法の経験のある方は「その他」にその療法をご記入ください
上記でその他を選ばれた方は、その療法をご記入ください
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms