ข้อมูลผู้ขอรับการฉีดวัคซีนที่บ้าน
โปรดระบุข้อมูลตามความเป็นจริง
Sign in to Google to save your progress. Learn more
เขตที่พักอาศัย *
กรณีที่พักอาศัยปัจจุบันนอกพื้นที่กรุงเทพมหานครโปรดระบุ อำเภอและจังหวัด
ชื่อ-สกุล ผู้ที่ต้องการฉีดวัคซีน *
อายุ(ปี) *
หมายเลขโทรศัพท์ *
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน *
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน *
ที่อยู่ปัจจุบัน *
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ *
หมายเลขโทรศัพท์ *
ไม่สามารถเดินทางไปฉีดวัคซีนได้เนื่องจาก *
โรคประจำตัว
โรงพยาบาลที่อยู่ใกล้เคียงหรือที่รักษาอยู่ *
ประเภทที่อยู่อาศัย *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy