COVID-19 Contact Tracing Form/ Formulario de Rastreo de contactos , CAG 2021-2022
Case report / Reporte de caso
Dear CAG Parents and Staff: We want to request your support, completing this form to obtain information on the evolution of patients affected by COVID-19. At the same time it will help us to have a database when we return to school again. Your answers will be used confidentially. The people who have access to this information are the medical team and general management from CAG.

Estimados padres y personal de CAG: Queremos solicitar su apoyo, completando este formulario para obtener información sobre la evolución de los pacientes afectados por COVID-19 y al mismo tiempo nos ayudará a tener una base de datos cuando nos reincorporarnos de nuevo al colegio. Sus respuestas serán utilizadas de forma confidencial. Las personas que tienen acceso a esta información son el equipo médico y dirección general del colegio CAG.

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Email *
School position/ Puesto en el colegio: *
Section or deparment / Sección o departamento: *
Gender / Género *
First and Last Name / Nombre y Apellido                                                                                 *
Phone Number /Número de teléfono *
Birth Date / Fecha de Nacimiento *
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Adress / Dirección
 Do you currently have any medical conditions?/Usted padece de alguna condición médica actualmente? *
 Please check current medical conditions/Por favor marque la o las condiciones médicas que presenta actualmente: *
Do you have symptoms? ¿Usted ha presentado síntomas? *
If your previous answer was YES, indicate your first day of symptoms/ Si su respuesta anterior fue SI, indique el primer día de síntomas.
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If your previous answer was YES, select the symptoms that you have presented / Si tu respuesta anterior fue SI, selecciona los síntomas que ha presentado:
Did you perform a COVID-19 diagnostic test?/ ¿Usted realizó alguna prueba diagnostica para COVID-19? *
Type of test performed/ Tipo de prueba realizada: *
Please indicate the result of the test performed/ Favor indique el resultado de la prueba realizada:
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Test diagnosis Center/ Lugar de diagnóstico de la prueba
Test date / Fecha de la prueba *
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Close contact Names (AT CAG)                                                   (Contact with a positive or suspected COVID-19 case, less than two meters away and for more than 15 minutes)  / Nombres de contactos cercanos (EN CAG) (Contacto con caso positivo o sospechoso de COVID-19, menos de dos metros de distancia y por más de 15 minutos)
Do you use CAG`s Bus? /¿Usted utiliza el bus del colegio?
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Do you have siblings or family at school?/¿Usted tiene hermanos o familiares en en el colegio? *
If your previous answer was YES, Indicate the section or department / Si su respuesta anterior es SI, indique la sección o departamento
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Mention the family members who are confirmed cases for COVID-19 and their names. /Menciona los miembros de la familia que son casos confirmados para COVID-19 y sus nombres.
Do you have a Negative COVID-19 test result?/¿Usted tiene actualmente un resultado negativo de prueba diagnóstica para COVID-19?
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If your previous answer was Yes, indicate the date of the result/ Si tu respuesta anterior fue Sí, indica la fecha del resultado:
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