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紐約州特別救濟計劃
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現在是什麼身份（綠卡/公民/Visa或其它）
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社會安全號碼（工卡號）
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如沒有SSN，原因是什麼？
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之後將會申請
在申請當中
不符合申請SSN的資格
如沒有SSN，有紐約駕照或紐約DMV簽發的ID卡嗎？如有，請寫明有哪個證件和該證件號碼
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綠卡號碼
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綠卡有效期
MM
/
DD
/
YYYY
駕照號碼
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駕照有效期
MM
/
DD
/
YYYY
哪個州簽發駕照
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聯繫電話
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公司名稱
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工作地址
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收入/報稅多少？幾人報的稅？
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職位
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聯繫地址（住址）
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請把所需文件通過電郵發送到
Team@safepolicies.com
(需要護照，社會安全卡，綠卡，收入證明，駕照的複印件供身份認證) 移民文件 可表明您在美国的合法移民身份的文件包括： • 永久居民卡（绿卡/I-551） • 工作许可卡 (I-766) • 入籍证书 • 出入境记录（I-94 或 I-94A） • ORR 释放确认表 (ORR UAC/R-1) • 护照 • 带 I-94 图章的美国签证 • I-797 USCIS 受理通知 • I-589 USCIS 确认接收函（寻求庇护者）
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Broker Assignment Letter（經紀人委派信）I, ____________appoint Nelson Lai as my broker for NY State Of Health medical & dental insurance.我 _______________委託Nelson Lai 擔當我紐約州健康醫療和牙科保險的經紀人。
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簽名日期 (月/日/年)
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簽名 (只需輸入自己名字即可)
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請提供：家属全名/出生日期/社会安全号/性别/與你的關係/身份狀態（綠卡/公民）
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