Rallye Des Ardennes 2019 - (1°editie/édition) - Ref. 7019 27
Inschrijvingsformulier (* Antwoord verplicht) - Bulletin d'inscription (* Réponse obligatoire)
Jaguar Drivers' Club - Event 7019 27
Eén formulier per auto - Un formulaire par voiture.
Zondag - Dimanche 05/05/2019
Uiterste datum van inschrijving - Date limite d'inscription : 29/04/2019
Gelieve onderstaand formulier te willen invullen. - Veuillez compléter le document ci-dessous.
Familienaam - Nom de famille : *
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Voornaam - Prénom : *
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Passagier(s)/copiloot - Passager(s)/copilote :
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Onze ROUTE voorkeur is: - Notre ROUTE préferé est : *
Adres: straat, huisnr, postcode en gemeente - Adresse : rue, N° de maison, code et commune : *
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Lidnummer - N° de membre : *
Niet-leden schrijven hier: " 9999 " - Les non-membres complètent par : " 9999 ".
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Regio: - Région: *
Niet-leden kiezen: " N.V.T. " - Les non-membres complètent par : " S.O. ".
E-mail - E-mail : *
Op dit e-mail adres sturen wij u het inschrijvingsformulier toe, kijk het goed na op fouten !! - C'est sur cette adresse e-mail que le bulletin d'inscription vous sera envoyé, faites attention à l'orthographe !!
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GSM nr - N° GSM : *
Waarop wij u kunnen bereiken. - Sur lequel nous pouvons vous joindre.
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Merk, type en bouwjaar van de deelnemende auto - Marque, type et année de construction de la voiture participante : *
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Kenteken van de deelnemende auto - Plaque d' immatriculation de la voiture participante : *
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Deelnameprijs - Prix de participation: 75 € p/p.
Aantal deelnemers - Nombre de participants : *
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Ik betaal onderstaand totaal bedrag - Je paie le montant total ci-dessous : *
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Betaling (Referentie !!) - Paiement (Référence !!). *
Uw inschrijving wordt effectief na ontvangst van uw betaling op de JDC bankrekening - Votre inscription sera effective après réception de votre paiement sur le compte bancaire du JDC: IBAN: BE48 2100 5620 9027 BIC: GEBABEBB met/avec ONZE REFERENTIE/NOTRE REFERENCE + uw naam/votre nom + uw JDC lid nummer/N° de membre JDC.
Required
Verklaring inzake vrijwaring van de JDC en de organisator voor elke soort schade, opgelopen vóór, tijdens of na het evenement. Deze verklaring zal ondertekend overhandigd worden aan de organisatie op de dag van het evenement.
U en uw passagier(s)/copiloot verklaren af te zien van elke vordering die u zou kunnen stellen tegenover JDC in verband met de organisatie van en uw deelneme aan dit evenement, voor elke soort schade, zowel lichamelijk als stoffelijk als immateriêle, zowel voorzienbare als onvoorzienbare. tevens verklaart u door uw deelname JDC te zullen vrijwaren voor elke eis die tegenover JDC zou kunnen gesteld worden en die verband houdt met uw deelname aan of uw activiiteiten ivm dit evenement.
Déclaration d'abandon de tout recours envers le JDC et l'organisateur de cet événement pour tous dommages subis avant, pendant et aprés la randonnée. Cette déclaration sera soumise signée à l'organisation le jour de l'événement.
Vous et votre passager(s)/copilote acceptent de renoncer à toute réclamation que vous pouriez opposer au JDC concernant l'organisation et votre participation à cet événement, et ce, pour tout type de dommages, à la fois physique, matériel et immatériel, tant prévisible qu' imprévisible. De même, vous acceptez d'indemniser le JDC pour tout dommage dont vous seriez responsable envers le JDC et l'organisateur lors de votre participation à cet événement.
Aansprakelijkheid - Responsabilité: *
Deelname aan dit louter toeristisch evenement, zonder klassement en/of prijzen, geschiedt op eigen risico en vrijwaart de organisator en JDC van enige aansprakelijkheid, welke dan ook. - La participation à cette événement, à caractère uniquement touristique et sans régularité, ni classement ni prix, se déroulera sous votre entière responsabilité, tout en dégageant la responsabilité totale du JDC et l'organisateur du rallye.
Required
Verkeersregels - Code de circulation: *
Uw auto, oldtimer of recent, moet perfect in orde zijn, zowel op technisch vlak dan wel wettelijk en administratief. Elke deelnemer moet de wegcode respecteren. - Votre voiture, ancienne ou moderne doit être parfaitement en ordre tant du point de vue technique, assurance et administratif. Chaque participant doit respecter le code de la route.
Required
Annulatieverzekering - Assurance d' annulation: *
JDC zal nimmer de verantwoordelijkheid nemen voor het in gebreke blijven van een toeleverancier in dit evenement en raadt de deelnemers aan om een annulatie verzekering af te sluiten tegen dit risico - En aucun cas le JDC sera responsable de la non-participation à cet événement et conseille aux participants la souscription d'une assurance pour se couvrir contre ce risque.
Required
Persoonlijke gegevens - Renseignements personnels: *
De deelnemer weet dat tijdens het evenement foto's gemaakt worden en stemt toe dat JDC de foto's toont op haar site en publicaties, zelfs die waarop hij/zij herkenbaar is, en/of het kenteken van hun auto leesbaar is. - Le participant est avisé que des photos pourront être prises et il autorise le JDC à publier ces photos sur son site web et ce, même si son visage et/ou la plaque d'immatriculation de son véhicule sont lisibles.
Required
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