Formato de Reporte de Sospecha de Reacción Adversa para el Público General
Informe de sospechas de reacciones adversas (malestares) de los medicamentos
Persona que llena el formato: *
Iniciales del nombre del paciente: *
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Fecha de nacimiento o edad del paciente: *
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Género: *
Diagnóstico médico por el cual se recetó el medicamento de sospecha: *
Anotar los padecimientos del paciente
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Fecha de inicio del malestar: *
MM
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DD
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YYYY
Descripción del malestar (reacción adversa indeseada): *
Your answer
Fecha de término del malestar (contestar sólo si ya terminó el malestar):
MM
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DD
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YYYY
¿Qué ocurrió con el paciente? (Consecuencia del malestar): *
Nombre del medicamento del que se sospecha que ocasionó el malestar: *
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Laboratorio que produce el medicamento: *
Your answer
Dosis que se tomó del medicamento: *
Menciónese la cantidad de medicamento que se administró
Your answer
Lote del medicamento: *
Your answer
Caducidad del medicamento: *
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Vía por la que se administró el medicamento de sospecha: *
¿Se continuó tomando el medicamento después de la aparición del malestar? *
¿Se presentó el malestar nuevamente al tomar otra vez el medicamento? *
Correo electrónico:
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