Recherche médecin traitant - Grand Versailles

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ce questionnaire est à l'attention des personnes résidant sur le territoire du Grand Versailles regroupant les communes suivantes : Bailly, Bois d'Arcy, Bougival, Buc, Châteaufort, Fontenay-le-Fleury, Jouy-en-Josas, La Celle-Saint-Cloud, Le Chesnay-Rocquencourt, Les Loges-en-Josas, Noisy-le-Roi, Rennemoulin, Saint-Cyr-l'Ecole, Saint-Nom-la-Bretèche, Toussus-le-Noble, Vélizy-Villacoublay, Versailles, Viroflay.

RAPPEL : Ce formulaire est réservé uniquement aux patients n'ayant pas de médecin traitant déclaré auprès de l'assurance maladie.

Civilité

Monsieur

Madame

Clear selection

Indiquez votre Nom *

Indiquez votre Prénom

Indiquez votre date de naissance *

YYYY

Remplissez-vous vous-même le formulaire ? *

Oui

Non

Si non, quel est le lien relationnel avec la personne qui vous assiste ?

Indiquez votre adresse : numéro et nom de la voie *

Indiquez votre code postal
*

Indiquez votre ville
*

Indiquez votre numéro de téléphone *

Indiquez votre adresse mail

Êtes-vous en affection longue durée (ALD) ? *

Oui

Non

Êtes-vous capable de vous déplacer jusqu'au cabinet médical ? *

Oui

Avec difficulté (je dois être accompagné(e), si la distance est courte, etc.)

Incapacité totale à me déplacer

Avez-vous un médecin traitant ? *

Non, il est parti à la retraite

Non, j'ai déménagé

Oui, mais il est injoignable

Oui, il est actuellement absent

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of grandversailles.com.

Does this form look suspicious? Report

Forms