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【毎日提出】クラブ対抗戦 体調チェックフォーム
藤枝射撃場の利用にあたり、利用者には入場前に体調チェックフォームに記入することが射場管理者より求められています。
【個人情報の取り扱いについて】
ご記入いただいた個人情報は、新型コロナウィルス感染症拡大防止の目的にのみ利用し、厳重に取り扱います。
新型コロナウィルス感染症拡大防止のため、国又は保健所から情報提供の求めがあった場合は、ご記入いただいた個人情報を提供することがあります。
※提出状況は毎日12時に射場管理者に報告します。
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所属チーム
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Your answer
利用当日の体温について当てはまるものを選択してください
*
36.0℃未満
36.0℃~37.0℃未満
37.0℃~37.5℃未満
37.5℃以上
利用前2週間において当てはまるものを選択してください
*
あり
なし
平熱を超える発熱
咳、のどの痛みなど風邪の症状
だるさ、息苦しさ
嗅覚や味覚の異常
体が重く感じる、疲れやすい
新型コロナウィルス感染症陽性とされた方との濃厚接触
同居家族や身近な知人に感染を疑われる方がいる
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある
あり
なし
平熱を超える発熱
咳、のどの痛みなど風邪の症状
だるさ、息苦しさ
嗅覚や味覚の異常
体が重く感じる、疲れやすい
新型コロナウィルス感染症陽性とされた方との濃厚接触
同居家族や身近な知人に感染を疑われる方がいる
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある
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