Фамилия Имя Отчество *

Пол *

Дата рождения (день, месяц, год) *

Поликлиника № *

Врач/фельдшер *

Контактный телефон *

Есть ли у Вас гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? *

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Есть ли у Вас сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? *

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Есть ли у Вас злокачественное новообразование? *

Если «Да», то какое

Есть ли у Вас повышенный уровень холестерина? *

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Есть ли у Вас перенесенный инфаркт миокарда? *

Есть ли у Вас перенесенный инсульт? *

Есть ли у Вас хронический бронхит или бронхиальная астма? *

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку? *

Если «Да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина?

Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *

Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *

Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *

Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *

Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *

Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция =200 гр. овощей или = 1 фрукт среднего размера) *

Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *

Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *

Были ли у Вас случаи падений за последний год? *

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *

Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *

Страдаете ли Вы недержанием мочи? *

Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *

Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *

Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? *

Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *