Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше
на выявление
хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении
Фамилия Имя Отчество *
Your answer
Пол *
Дата рождения (день, месяц, год) *
Your answer
Поликлиника № *
Your answer
Врач/фельдшер *
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
Есть ли у Вас гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
Есть ли у Вас сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
Есть ли у Вас злокачественное новообразование? *
Если «Да», то какое
Your answer
Есть ли у Вас повышенный уровень холестерина? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
Есть ли у Вас перенесенный инфаркт миокарда? *
Есть ли у Вас перенесенный инсульт? *
Есть ли у Вас хронический бронхит или бронхиальная астма? *
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку? *
Если «Да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина?
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *
Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция =200 гр. овощей или = 1 фрукт среднего размера) *
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *
Были ли у Вас случаи падений за последний год? *
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *
Страдаете ли Вы недержанием мочи? *
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? *
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service