Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше
на выявление
хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении
Фамилия Имя Отчество *
Пол *
Дата рождения (день, месяц, год) *
Поликлиника № *
Врач/фельдшер *
Контактный телефон *
Есть ли у Вас гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
Clear selection
Есть ли у Вас сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
Clear selection
Есть ли у Вас злокачественное новообразование? *
Если «Да», то какое
Есть ли у Вас повышенный уровень холестерина? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
Clear selection
Есть ли у Вас перенесенный инфаркт миокарда? *
Есть ли у Вас перенесенный инсульт? *
Есть ли у Вас хронический бронхит или бронхиальная астма? *
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку? *
Если «Да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина?
Clear selection
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *
Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция =200 гр. овощей или = 1 фрукт среднего размера) *
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *
Были ли у Вас случаи падений за последний год? *
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *
Страдаете ли Вы недержанием мочи? *
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?
Clear selection
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? *
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy