JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię i nazwisko dziecka
*
Your answer
Data urodzenia dziecka
*
MM
/
DD
/
YYYY
Imię i nazwisko Rodzica ( opiekuna )
*
osoba kontaktowa
Your answer
Telefon
*
osoby kontaktowej
Your answer
email
*
podaj adres do kontaktu - na podany adres prześlemy potwierdzenie rezerwacji - automatycznie po wypełnieniu i wysłaniu
Your answer
Dokumenty dziecka
*
można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź
Posiadam orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Posiadam Orzeczenie o Niepelnosprawniści
Jestem w trakcie uzyskiwania orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego lub/i o Niepełnosprawności
Proszę o pomoc w uzyskaniu orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego lub o Niepełnosprawności
Required
Miejscowość
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Vitautia.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
