Intakeformulier Lactatiekundige praktijk Borstvoeding en Kolf
**********************************************************************************************************
De praktijk is gesloten  wegens gezondheidsredenen. Sorry voor het ongemak. U kunt een consult aanvragen bij  één van mijn collega's in Zwolle of in uw eigen omgeving. Meer info op de website van lactatiekundigen (NVL) https://www.nvlborstvoeding.nl/locaties/

***********************************************************************************************************
In verband met alle voorzorgsmaatregelen (wegens Corona-virus) die wij volgen zijn consulten aan huis alleen mogelijk
- als er geen corona-gerelateerde ziekte verschijnselen zijn in het gezin en bij de lactatiekundige.
- er mogen niet meer dan 3 volwassenen aanwezigen zijn tijdens het consult.
- er zal zo veel mogelijk 1,5 meter afstand worden gehouden.

Ook zijn er video-consulten mogelijk. Vraag naar de mogelijkheden.

__________________________________________________________________________________________________________

Dit formulier vraagt om informatie ter ondersteuning van een lactatiekundig-consult. Beantwoord alle vragen zo volledig mogelijk.
Na inzending van dit formulier zal ik z.s.m. contact met u opnemen om een afspraak voor een consult te maken,
Heeft u al een afspraak? Dan is na inzending van dit formulier uw afspraak definitief.

Met het inzenden van dit formulier verklaart u:
Ik begrijp dat aanraken, inclusief de borsten, en onderzoek van de mond van de baby, met gebruik van een handschoen, onderdeel kan zijn van het consult.

Ondergetekende zal alle benodigde informatie verstrekken nodig voor het naar behoren uitvoeren van een gedegen lactatiekundig onderzoek door de lactatiekundige, en zij zal de lactatiekundige op de hoogte stellen van veranderingen in de situaties en gezondheid van haarzelf en haar baby die van belang zijn voor het voortzetten van de lactatiekundige zorg.

Indien noodzakelijk voor het verlenen van de juiste zorg, zal de lactatiekundige in beraad gaan met collega-lactatiekundigen en overige zorgverleners waar moeder geen relatie mee heeft, daarbij de anonimiteit van de moeder in acht nemend in verband met privacy.
Uw voor- en achternaam *
Datum afspraak (indien bekend)
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
E-mail adres *
Mobiel Telefoonnummer *
Geboortedatum moeder *
MM
/
DD
/
YYYY
Korte omschrijving van de reden van het consult *
Geboorte datum baby *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam Baby *
Geslacht Baby *
Required
Heeft u eerder borstvoeding of gekolfde moedermelk gegeven? *
Required
Zwangerschapsduur bij bevalling *
Required
Geboortegewicht baby *
Tot welk gewicht is uw baby afgevallen? (+datum) *
Huidig gewicht Baby (+datum) *
Clear selection
Zwangerschap *
Maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Voorlichting: ik heb voorlichting over borstvoeding gehad van *
Maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Gezondheidstoestand *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Voeding *
Required
Zwangerschap
Clear selection
Waren er bijzonderheden/complicaties tijdens uw zwangerschap? *
Required
Bevalling *
Required
Bijzonderheden rondom uw bevalling *
schrijf hieronder over de bijzonderheden rondom uw bevalling
Borstvoeding *
Required
Geef hieronder aan welke klachten u heeft bij het geven van borstvoeding. *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Hoe verloopt een borstvoedingsmoment? *
schrijf hieronder hoe een borstvoedingsmoment verloopt
Gedrag van de baby *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Baby *
Required
Tarieven (zie website). Als u uw afspraak afzegt binnen 24 uur (na insturen van een intakeformulier) zal er een half uur consult (€40) in rekening worden gebracht. *
Required
Zorgverzekering *
Waar bent u verzekerd en heeft u een aanvullend pakket?
Tijdens het consult kunnen foto's of video opnamen worden gemaakt. Deze mogen worden gemaakt voor uw eigen gebruik. Wilt u deze delen dan kunt u die versturen naar mij via e-mail of Whatsapp. U stemt dan in dat ik de foto's voor scholingsdoeleinden/social media/website Borstvoeding en kolf mag gebruiken. *
Datum van invullen
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy