Intakeformulier Lactatiekundige praktijk Borstvoeding en Kolf
____________________________________________________________________________________________________
Dit formulier vraagt om informatie ter ondersteuning van een lactatiekundig-consult. Beantwoord alle vragen zo volledig mogelijk.
Na inzending van dit formulier zal ik z.s.m. contact met u opnemen om een afspraak voor een consult te maken,
Heeft u al een afspraak? Dan is na inzending van dit formulier uw afspraak definitief.

Met het inzenden van dit formulier verklaart u:
Ik begrijp dat aanraken, inclusief de borsten, en onderzoek van de mond van de baby, met gebruik van een handschoen, onderdeel kan zijn van het consult.

Ondergetekende zal alle benodigde informatie verstrekken nodig voor het naar behoren uitvoeren van een gedegen lactatiekundig onderzoek door de lactatiekundige, en zij zal de lactatiekundige op de hoogte stellen van veranderingen in de situaties en gezondheid van haarzelf en haar baby die van belang zijn voor het voortzetten van de lactatiekundige zorg.

Indien noodzakelijk voor het verlenen van de juiste zorg, zal de lactatiekundige in beraad gaan met collega-lactatiekundigen en overige zorgverleners waar moeder geen relatie mee heeft, daarbij de anonimiteit van de moeder in acht nemend in verband met privacy.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
LET OP!
Van 16 juni tot en met 3 juli a.s. alleen consulten via videobellen of telefonisch mogelijk.
Voor een consult aan huis kun je via: https://www.nvlborstvoeding.nl/locaties/ een collega vinden in je woonomgeving.
Zijn er Corona-gerelateerde gezondheidsklachten (hoesten,  neusverkoudheid, koorts vanaf 38 graden, benauwdheidsklachten)  in je gezin? *
Required
Binnen ons gezin zijn we in afwachting van de uitslag van een Corona-PCR test of wij zijn in quarantaine. *
Required
Type consult *
Uw voor- en achternaam *
Datum afspraak (indien bekend) Let op eerst maand, dag, jaar.
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
E-mail adres *
Mobiel Telefoonnummer *
Geboortedatum moeder (let op eerst maand, dag, jaar) *
MM
/
DD
/
YYYY
Korte omschrijving van de reden van het consult *
Geboorte datum baby (let op eerst maand, dag, jaar). *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam Baby *
Geslacht Baby *
Required
Heeft u eerder borstvoeding of gekolfde moedermelk gegeven? *
Required
Bij welke zwangerschapsduur ben je bevallen? *
Geboortegewicht baby *
Tot welk gewicht is uw baby afgevallen? (+datum) *
Huidig gewicht Baby (+datum) *
Alle gewichten de afgelopen dagen/weken/maanden (+datum) *
Zwangerschap *
Maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Voorlichting: ik heb voorlichting over borstvoeding gehad van *
Maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Gezondheidstoestand moeder *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Voeding moeder *
Required
Waren er bijzonderheden/complicaties tijdens uw zwangerschap? *
Required
Bevalling *
Required
Bijzonderheden rondom uw bevalling *
schrijf hieronder over de bijzonderheden rondom uw bevalling
Borstvoeding *
Required
Geef hieronder aan welke klachten u heeft bij het geven van borstvoeding. *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Hoe verloopt een borstvoedingsmoment? *
schrijf hieronder hoe een borstvoedingsmoment verloopt
Waaraan ze je dat je baby honger heeft? *
Kun je uitleggen hoe jou baby laat zien dat zij/hij klaar is met de voeding? *
Hoe verlopen de nachten met je baby? *
Gedrag van de baby *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Baby *
Required
Huid op Huid contact (meer dan één keuze mogelijk) *
Required
Kolven *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Welke kolf *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Hoe vaak kolf je *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Hoe lang duurt het voor je borsten "leeg" of soepel zijn bij het kolven? *
maak een keuze
Required
Hoeveel moedermelk komt er als je kolft? *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
De werkwijze van de lactatiekundige is me duidelijk. Bij een consult aan huis : 1. Ze geeft geen hand bij binnenkomst. 2. Client zorgt voor handzeep en een schone handdoek. 3. Ze draagt handschoenen bij lichamelijk contact en/of wanneer er aanraking is met lichaamsvocht.
Tarieven (zie website).  Als u uw afspraak afzegt binnen 24 uur (na insturen van een intakeformulier) zal er een half uur consult (€40) in rekening worden gebracht. *
Required
Zorgverzekering *
Waar bent u verzekerd en  heeft u een aanvullend pakket?
Tijdens het consult kunnen foto's of video opnamen worden gemaakt. Deze mogen worden gemaakt voor uw eigen gebruik. Wilt u deze delen dan kunt u die versturen naar mij via e-mail of Whatsapp. U stemt dan in dat ik de foto's voor scholingsdoeleinden/social media/website Borstvoeding en kolf mag gebruiken. *
Datum van invullen (let op eerst maand, dag, jaar)
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy