Pemetaan Kondisi Siswa Menjelang AKB
Yth Orangtua siswa SD Kesatuan,
Sehubungan dengan persiapan pembelajaran tatap muka, kami meminta kesediaan orangtua untuk melengkapi data-data yang berkaitan dengan tempat tinggal dan kondisi kesehatan anak. Silakan isi kuesioner ini dengan sebenar-benarnya sebagai bagian dari kelengkapan administrasi saat pembelajaran adaptasi kebiasaan baru.
Data wajib dilengkapi untuk setiap siswa, terlepas dari apakah orangtua mengijinkan / tidak bagi anaknya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di bulan Januari.
Terima kasih.
Kepala SD Kesatuan
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Nama orangtua :
*
Your answer
Nama siswa :
*
Your answer
Kelas :
*
Choose
1A
1B
1C
1D
2A
2B
2C
2D
3A
3B
3C
3D
3E
4A
4B
4C
4D
5A
5B
5C
5D
5E
6A
6B
6C
6D
6E
Apakah pemeriksaan berkaitan dengan Covid19 yang pernah dilakukan pada anak Anda?
*
Tes PCR
Rapid Tes
Belum pernah tes
Other:
Hasil terbaru dari tes tersebut (bila pernah melakukan tes) adalah .....
positif
negatif
reaktif
tidak reaktif
Clear selection
Apakah anak pernah memiliki riwayat kontak erat dengan orang terkonfirmasi positif Covid19?
*
Ya
Tidak
Mungkin
Apakah anak memiliki kondisi kesehatan yang rentan terhadap Covid19?
*
Ya
Tidak
Apakah anak mampu mengungkapkan bila ia merasa dirinya kurang sehat?
*
Ya
Tidak
Apakah anak terbiasa untuk mengenakan masker?
*
Ya
Tidak
Nomer telepon yang dapat dihubungi pihak sekolah berkaitan dengan kesehatan anak :
*
Your answer
Nomer tersebut adalah milik .....
*
Ayah
Ibu
Other:
Nama dan nomer telpon dokter keluarga yang dapat dihubungi (bila ada):
Your answer
Tempat tinggal siswa di ....
*
Kota Bogor
Kabupaten Bogor
Di luar Kota dan Kabupaten Bogor
Next
Page 1 of 12
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sekolah Kesatuan.
Report Abuse
Forms
