Formular pentru SESIZAREA - abaterilor de la prevederile Codului de conduita
-Nume si prenume
-Solicitant *
-Spitalul unde ati fost internat *
-Sectia unde ati fost internat *
-Data internarii *
MM
/
DD
/
YYYY
-Data externarii *
MM
/
DD
/
YYYY
-Sesizarea dumneavoastra vizeaza: *
Required
-Categorii de personal implicate *
Required
-Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra:
-Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii/organisme?
Clear selection
Daca DA, catre ce institutie?
-Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat (a): *
-Conform selectiei facute va rugam sa precizati:
Numarul de telefon:
E-mail:
Adresa:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy