KÊ KHAI THÔNG TIN PHỤC VỤ CÔNG TÁC PHÒNG DỊCH 2019-nCoV
Nhằm đảm bảo sức khỏe cho bản thân & cộng đồng SV nội trú, Trung tâm Dịch vụ KTX Bách Khoa yêu cầu sinh viên lưu trú thực hiện nghĩa vụ kê khai thông tin theo nội dung bên dưới (KTX sẽ xem xét chấm dứt hợp đồng thuê chỗ ở đối với các sinh viên không thực hiện).
For Your Own & the Community Health Safety in Dormitory, please fill in the form below regarding to Your Journey during previous 24 days (Dormitory will consider to stop the staying contract with students who do not perform)
Cảm ơn sự hợp tác của các bạn sinh viên.
Thank you for your cooperation.
>>>Ngày dự kiến SV quay lại KTX? (Dành cho sv chưa vào ở KTX sau kỳ nghỉ Tết). Yêu cầu: SV khai báo thông tin trước khi vào KTX 1 ngày, để Văn phòng có thời gian sàng lọc, xác minh!
The day you plan to come back Dorm (for students have not come back Dorm yet)
Requirement: Students need to declare information before at least 1 day for the creening and verification
Chọn ngày (Date)
MM
/
DD
/
YYYY
Họ & tên (Full Name) *
Your answer
Mã số sinh viên/ Mã khách (Student ID/ Guest ID) *
Your answer
Số phòng (Room No.) *
1. Trong thời gian nghỉ Tết, bạn lưu trú ở những nơi nào (liệt kê) ?
Please list where did you stay during the Tet Holiday.
Trả lời câu 1 (Ans.Q1): *
Your answer
2. Trong 24 ngày gần đây, bản thân có tiếp xúc với người bệnh viêm phổi cấp, dương tính với virus 2019-nCoV?
During previous 24 days, have you got in touch with someone who is positive for virus 2019-nCoV?
Trả lời câu 2 (Ans.Q2): *
3. Nếu có đi nước ngoài, bạn có đến hoặc quá cảnh tại các nước nào sau đây?
Should you go abroad, did you come/transit any following countries?
Trả lời câu 3 (Ans.Q3):
Có (Yes)
Trung Quốc - Thành phố Vũ Hán (China - Wuhan)
Trung Quốc - Thành phố khác (China - Other)
Quốc gia khác đã có ca nhiễm nCoV (Other country has had a viral infection)
Quốc gia khác chưa có ca nhiễm nCoV (Other country has not had a viral infection)
4. Trong vòng 24 ngày gần đây, bản thân có tiếp xúc với người thuộc diện bị yêu cầu cách ly để kiểm dịch?
During last 24 days, have you got in touch with any person who is under a wait of testing result, isolation required or in doubt of nCoV infection?
Trả lời câu 4 (Ans.Q4): *
5. Tại Việt Nam, trong vòng 24 ngày gần đây, bản thân đã lưu trú hoặc đi du lịch tại các tỉnh/thành đã có người bệnh viêm phổi cấp, dương tính với virus nCoV (ngoại trừ TP.HCM)?
During previous 24 days in Vietnam, have you stayed or traveled at place where someone is positive for virus 2019-nCoV (except for HCM city)?
Trả lời câu 5 (Ans.Q5): *
6. Trong vòng 24 ngày gần đây, có người thân của bạn trở về từ Vũ Hán?
During previous 24 days, have your relatives come back from Wuhan?
Trả lời câu 6 (Ans.Q6): *
7. Trong vòng 24 ngày gần đây, có người thân của bạn trở về từ các nơi đã có người bệnh viêm phổi cấp, dương tính với virus nCoV?
During previous 24 days, have your relatives come back from areas where someone is positive for virus 2019-nCoV?
Trả lời câu 7 (Ans.Q7): *
8. Tình hình sức khỏe hiện tại của bạn?
Your current health status
Trả lời câu 8 (Ans.Q8):
Có (Yes)
Tốt (Good)
Ho (Cough)
Sốt (Fever)
Khó thở (Difficult in breathing)
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên là đúng sự thật (I declare that all above contents submited is the fact) *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP.HCM. Report Abuse