JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
TOU(仮)トライアル申し込みフォーム
はらメディカルクリニックの患者様限定で行うJR東日本が企画するサービスのトライアルです。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
無理のない範囲で、毎日か1～2日に１回は記録していただくようお願いします。
*
わかりました。
事前事後に使用感や改善点などのアンケートがあります。事業化に向けたサービスの改善や導入効果確認のためにご協力をお願いいたします。
*
アンケートに協力します。
奥様の記録は、都度ご主人のLINEへ転送させていただきます。その際、特にアクションを起こす必要はなく、今、こういう気持ちになっているんだな…と理解し、知っていていただきたいです。
*
妻の記録を夫と共有する件、わかりました。
本トライアルは、はらメディカルクリニック限定で行います。患者様のお名前と診察券番号を教えてください。
*
Your answer
11月6日（土）にサービスを開始するための公式LINEの情報をメールします。その情報を配信するメールアドレスを入力してください。
*
Your answer
もしも、希望者多数の場合は抽選とさせていただきます。抽選結果は11月6日（土）にご連絡します。
*
わかりました。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
