JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ĐĂNG KÝ KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THAN KHU VỰC MẠO KHÊ
Quý khách hàng vui lòng nhập thông tin vào biểu mẫu. Sau khi tiếp nhận thông tin chúng tôi sẽ liên hệ để xác nhận thông tin đăng ký khám. Xin cảm ơn!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ và tên người bệnh:
*
Your answer
Ngày/ tháng/ năm sinh người bệnh:
*
Your answer
Địa chỉ nơi cư trú:
*
Your answer
Nhu cầu khám Bệnh lý/ chuyên khoa gì?
*
Your answer
Đăng ký khám
*
Bảo hiểm y tế
Khám bệnh theo yêu cầu
Ngày đăng ký khám
*
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian đăng ký khám
*
Time
:
AM
PM
Số điện thoại đăng ký khám
*
Your answer
Lưu ý
Nếu người bệnh khám Bảo hiểm y tế đề nghị mang theo:
1. Thẻ Bảo hiểm y tế
2. Giấy chuyển tuyến (Nếu có)
3. CMT/CCCD
Không có tiêu đề
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms