ĐĂNG KÝ KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THAN KHU VỰC MẠO KHÊ


Quý khách hàng vui lòng nhập thông tin vào biểu mẫu. Sau khi tiếp nhận thông tin chúng tôi sẽ liên hệ để xác nhận thông tin đăng ký khám. Xin cảm ơn!   
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên người bệnh: *
Ngày/ tháng/ năm sinh người bệnh: *
Địa chỉ nơi cư trú: *
Nhu cầu khám Bệnh lý/ chuyên khoa gì? *
Đăng ký khám *
Ngày đăng ký khám *
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian đăng ký khám *
Time
:
Số điện thoại đăng ký khám *
Lưu ý
Nếu người bệnh khám Bảo hiểm y tế đề nghị mang theo:
1. Thẻ Bảo hiểm y tế
2. Giấy chuyển tuyến (Nếu có)
3. CMT/CCCDKhông có tiêu đề
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report