れいわ新選組 候補者公募フォーム
【立候補する人募集】
「れいわ新選組」では、衆議院議員選挙、
参議院選挙に立候補を目指している方を公募します。

「れいわ新選組」の政策に賛同しその実現を目指すために、
国政選挙にチャレンジしたい勇者は、下記のフォームからご応募ください。

なお、お名前・住所など、一つでも入力に不備がある場合、その後の連絡は致しませんのでご留意ください。

選挙種別 *
お名前(姓名)※本名を入力してください *
例:山本太郎
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お名前フリガナ(姓名)※本名を入力してください
例:ヤマモトタロウ
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住所 都道府県 *
都道府県を選択してください(例:東京都)
住所 市区町村 ※下記の例の通りに入力をされない場合、その後の連絡は致しませんのでご留意ください。 *
市区町村を入力してください(例:千代田区)
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住所 地区・番地・ビル名など ※下記の例の通りに入力をされない場合、その後の連絡は致しませんのでご留意ください。 *
(例:永田町3-1-1太郎ビル3階)
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性別 *
性別を入力ください
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年齢 *
年齢をご記入ください
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メールアドレス ※下記の例の通りに入力をされない場合、その後の連絡は致しませんのでご留意ください。 *
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電話番号 ※下記の例の通りに入力をされない場合、その後の連絡は致しませんのでご留意ください。 *
(例:03-6550-0302) ※半角で入力ください
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SNSアカウント(Twitter)
Twitterのユーザー名を入力してください(例:@yamamototaro0)
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SNSアカウント(Facebook)
FacebookアカウントのURLを入力してください(例:https://www.facebook.com/imahahitori/
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