The Ascent Program: Family Request Form (Formulario de solicitud familiar)
Thank you for your interest in the Ascent Program - please fill out both sections of the form! If you have any questions regarding the program or request, please email ksevier@csdb.org. (Gracias por su interés en el programa de ascenso. ¡Por favor complete ambas secciones del formulario! Si tiene alguna pregunta sobre el programa o la solicitud, envíe un correo electrónico a ksevier@csdb.org.)
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Date Applied (Fecha aplicada) *
MM
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DD
/
YYYY
Parents' first and last name(s) (Nombre y apellido de los padres) *
D/HH Child Name and Age (Nombre y edad del niño sordo o con dificultades auditivas) *
Sibling(s) name and ages (Nombre y edades de los hermanos) *
If none, put N/A (Si ninguno, pon N/A)
City of residence (Ciudad de residencia) *
Cell/Text (Celda / Texto) *
Email Address(es) (Dirección de correo electrónico) *
Please indicate the descriptors for your DHH child(ren)'s hearing acuity levels. (Por favor, indique los descriptores de los niveles de agudeza auditiva de sus hijos sordos o con problemas de audición.) *
Often referred to as "degree of hearing loss. (A menudo denominado "grado de pérdida auditiva".)
Typical (Típico)
Mild (Templado)
Moderate (Moderado)
Severe/Profound (Severo / profundo)
Right Ear (Oreja derecha)
Left Ear (Oreja izquierda)
Please check the type of amplification your child uses. (Marque el tipo de amplificación que usa su hijo.) *
Check all that apply. (Marque todo lo que corresponda.)
None (Ninguno)
Hearing Aid (Audífono)
Cochlear Implant (Implante coclear)
Bone Conduction Aid (Ayuda para la conducción ósea)
Other (Otro)
Right Ear (Oreja derecha)
Left Ear (Oreja izquierda)
My child is DeafBlind. (Mi hijo es sordo ciego.) *
Are there any other children in the home who are deaf, hard-of-hearing, or deafblind? (¿Hay otros niños en el hogar que sean sordos, con problemas de audición o sordociegos?) *
What else would you like to share with us about your child and/or family? (¿Qué más le gustaría compartir con nosotros sobre su hijo y / o familia?) *
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