JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
DEMANDE D'ATTESTATION DE PAIEMENT
Formulaire d'attestation de cotisation pour l'adhésion à l'ESM BASKET. Elle vous sera envoyée par mail.
Pour toute demande URGENTE, merci de contacter par mail à
president@massybasket.fr
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
INFORMATIONS IMPORTANTES
Vous ne pouvez faire la demande d'attestation que si votre cotisation annuelle 2024-2025 est réglée !
Cette attestation est pour qui ?
*
Si c'est pour l'inscription de votre enfant, la réponse est "pour mon enfant"
Choose
pour moi
pour mon enfant
Civilité
*
Choose
Madame
Monsieur
Madame, Monsieur
NOM
*
(du parent si c'est pour un enfant sinon celui du licencié(e))
Your answer
Prenom
*
Your answer
Adresse postale (numéro, rue...)
*
Your answer
Code postal
*
Your answer
VILLE
*
Your answer
Montant réglé ? (sans le signe €)
*
Your answer
Sexe de l'enfant (si c'est le cas, SINON mettre néant si c'est pour vous)
*
Choose
de son fils
de sa fille
neant
Nom et prénom de l'enfant
Your answer
DATE DE NAISSANCE
*
Date de naissance de l'enfant ou du licencié
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms