Uuden asiakkaan kyselylomake
Nimi:
Your answer
Syntymäaika
esim. 23.2.1978
Your answer
Olen:
Työnkuva ja työaikaviikossa (h/viikko):
Your answer
Minulla on erilaisia oireita, kuten kipua jne.?
Arvioisin kivun asteikolla 0-10
(0 = ei kipua ja 10 = pahin mahdollinen kipu)
Kerro tarkemmin oireen sijainnista, oiretyypistä ja sen esiintyvyydestä.
Your answer
Milloin oireeni alkoivat? Ovatko ne jatkuneet yhtäjaksoisesti vai vaihdellen alkamisen jälkeen? Ovatko oireet voimakkaimmillaan aina aamuisin, iltaisin tai öisin?
Your answer
Liittyykö tilaani muita oireita, kuten puutumista, pistelyä, heikkoutta, epätasapainontunnetta, silmien- tai korvien oireita jne.? Kerro millä alueilla ja kuinka tunnet oireen esiintyvän.
Your answer
Terveyshistoria
Merkittävät tapaturmat?
Kerro tarkemmin tapaturmasta, tapahtuma-ajasta ja vaikutuksesta nykyiseen terveydentilaan.
Your answer
Onko minulla pitempiaikaisia sairauksia?
Kerro tarkemmin sairaudesta, sen alkamisesta, kulusta ja vaikutuksesta nykyiseen terveydentilaan.
Your answer
Leikkaukset:
Kerro tarkemmin leikkauksesta ja sen mahdollisesta vaikutuksesta nykyiseen terveydentilaan.
Your answer
Säännölliset lääkitykset:
Kerro tarkemmin lääkityksestä.
Your answer
Kuvantaminen:
Kerro tarkemmin kuvantamismenetelmästä, ajasta ja mahdollisista löydöksistä.
Your answer
Aikaisempi hoito samaan vaivaan. Kerro hoidon antajasta, sen sisällöstä ja vaikutuksista
Your answer
Elintavat
Kuinka hyväksi koet nykyisen terveydentilasi?
Harrastan liikuntaa säännöllisesti?
Syönkö omasta mielestäni terveellisesti?
Nukun mielestäni hyvin?
Onko elämäntilanteeni epätavallisen stressaava?
KYSELY KESKUSHERMOSTON HERKISTYMISESTÄ: OSA A
Tunnen herätessäni oloni väsyneeksi ja virkistymättömäksi.
Lihakseni tuntuvat jäykiltä ja kipeiltä.
Minulla on ahdistuneisuuskohtauksia.
Narskuttelen hampaitani.
Minulla ripulia ja/tai ummetusta.
Tarvitsen apua suoriutuakseni päivittäisistä toiminnoistani.
Olen herkkä kirkkaille valoille.
Väsyn hyvin helposti ollessani fyysisesti aktiivinen.
Tunnen kipua kaikkialla kehossani.
Minulla on päänsärkyä.
Tunnen epämukavuutta ja/tai poltetta virtsatessani.
En nuku hyvin.
Minulla on keskittymisvaikeuksia.
Minulla on iho-ongelmia kuten ihon kuivumista, kutinaa tai ihottumaa.
Stressi pahentaa fyysisiä oireitani.
Tunnen oloni surulliseksi tai masentuneeksi.
Energiatasoni on matala.
Minulla on niska-hartiaseudun lihasjännitystä.
Minulla on leuan alueen kipua.
Tietyt hajut, kuten hajuvedet, saavat minussa aikaan huimausta ja pahoinvointia.
Minun täytyy käydä virtsaamassa useasti.
Jalkani tuntuvat epämukavilta ja levottomilta kun yritän nukahtaa iltaisin yöllä.
Minulla on vaikeuksia muistaa asioita.
Olen kärsinyt lapsena trauman.
Lantioni alueella on kipua.
KYSELY KESKUSHERMOSTON HERKISTYMISESTÄ: OSA B
Onko lääkäri todennut sinulla mitään seuraavista sairauksista? Mikäli kyllä ja et ole kertonut siitä jo aiemmin lomakkeessa, niin merkitse diagnoosivuosi. Muutoin jätä vastaus tyhjäksi.
Levottomat jalat oireyhtymä
Diagnoosivuosi:
Your answer
Krooninen väsymysoireyhtymä
Diagnoosivuosi:
Your answer
Fibromyalgia
Diagnoosivuosi:
Your answer
Purentaelimistön toimintahäiriö
Diagnoosivuosi:
Your answer
Migreeni tai jännityspäänsärky
Diagnoosivuosi:
Your answer
Ärtyvän suolen oireyhtymä
Diagnoosivuosi:
Your answer
Useita kemikaaliyliherkkyyksiä
Diagnoosivuosi:
Your answer
Niskavamma (mukaan lukien piiskaniskuvamma)
Diagnoosivuosi:
Your answer
Ahdistuneisuushäiriö tai paniikkikohtaukset
Diagnoosivuosi:
Your answer
Masennus
Diagnoosivuosi:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service