Анкета состояния здоровья
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Имя *
Фамилия *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Email *
Телефон *
Укажите Ваш рост  *
Укажите Ваш вес *

Имеются ли в настоящее время или были заболевания/состояния:

Выберите вариант или допишите свой - в Другое *
Required
Сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность, аритмия, инсульт или другие, укажите какие  - в Другое)

 *
Required
Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, ХОБЛ, хронический̆ бронхит, туберкулез и другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required
Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки, панкреатит, СРК, болезнь Крона или другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required

Заболевания печени и желчного пузыря (желчно-каменная болезнь, жировой гепатоз, цирроз и другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required

Заболевания нервной системы (эпилепсия, параличи, судороги, потери сознания и другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required

Эндокринные заболевания (сахарный̆ диабет, диффузный токсический зоб, гипотиреоз и другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required

Заболевания крови (нарушение свертываемости крови, анемия и другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required

Заболевания ЛОР органов (укажите какие - в Другое)

 *
Required

Заболевания опорно-двигательного аппарата (остеопороз, артриты и другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required

Болезни вен (укажите какие - в Другое)

 *
Required

Заболевания почек (укажите какие - в Другое)

 *
Required

Заболевания кожи (укажите какие - в Другое)

 *
Required

Онкологические заболевания (в настоящее время, в анамнезе). Укажите вид заболевания и лечение  - в Другое.

 *
Required

Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, ВИЧ, сифилис, вирус герпеса и другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required

Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, рассеянный склероз и другие, укажите, какие - в Другое)

 *
Required

Психические заболевания (депрессия, панические атаки, РПП, шизофрения и другие, укажите какие - в Другое)

 *
Required

Были у Вас травмы головы или шеи (укажите какие - в Другое)

 *
Required

Перенесенные операции (укажите какие - в Другое)

 *
Required

Аллергические заболевания, что является аллергеном (укажите - в Другое)

 *
Required

Находитесь ли Вы на учете/под наблюдением какого-либо врача (укажите причины - в Другое)

 *
Required

Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты в настоящее время (укажите названия, причины приема - в Другое)

 *
Required

Принимаете ли Вы витамины, БАДы в настоящее время? (укажите названия, дозировки - в Другое)

 *
Required
Укажите, сколько часов вы спите, часто ли просыпаетесь во время сна, чувствуете ли вы себя отдохнувшим после ночного сна. *

Храпите ли вы во сне? Как долго длятся эпизоды апноэ (остановка дыхания во сне), укажите, если владеете этой информацией - в Другое.

 *
Required

Стул: укажите характер, а его частоту напишите - в Другое

 *
Required

Курите ли Вы? Если да, то напишите в Другое сколько сигарет в день?

 *
Required

Употребляете ли Вы алкоголь? Если да, то укажите виды алкогольных напитков, частоту и количество - в Другое.

 *
Required

Употребляете ли Вы психоактивные вещества? Если да, то в Другое напишите какие и как часто?

 *
Required

Укажите дату последнего обследования. Если у Вас есть результаты обследования, Вы можете передать их администратору.

1. Глюкоза крови

2. Гемоглобин

3. Железо крови

4. Ферритин

5. ТТГ

6. Витамин D3

7. АЛТ

8. АСТ

 *
Женщины
Беременны ли Вы? Если да, укажите срок беременности - в Другое.
 *
Required
Женщины
Являетесь ли Вы кормящей мамой в настоящее время?
 *
Required
Женщины
Менструальный цикл
 *
Required
Женщины
Количество беременностей/родов - укажите в Другое
 *
Required
Женщины
Год(ы) окончания беременности(тей) - укажите в Другое
 *
Required
Женщины
Роды самостоятельные/кесарево сечение - укажите в Другое
 *
Required
Женщины
Осложнения беременности:
 *
Required
Женщины
Общая прибавка веса во время беременности(тей) - укажите в Другое
 *
Required
Женщины
Вес и рост новорожденного(ных) - укажите в Другое
 *
Required
Женщины
Сложности с наступлением беременности - укажите в Другое
 *
Required
Мужчины
Заболевания мочеполовой системы, укажите, какие, если есть - укажите в Другое
 *
Required
Мужчины
Эректильная дисфункция - укажите в Другое
 *
Required
Работаете ли сейчас с психологом/диетологом/нутрициологом
Clear selection
Готовы ли к длительной работе для достижения своих целей
Clear selection
Обращался ли кто-то из ваших близких родственников или членов семьи за консультациями или другими услугами в Центр «МОЖНО Есть»?
Эта информация важна для нас, потому что в некоторых видах работы, особенно в психологическом сопровождении, специалисту нежелательно одновременно работать с близкими родственниками или членами одной семьи. *

Иные сведения, о которых считаете важным сообщить специалисту

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms