安否状況確認フォーム
第9回災害時安否確認システム予行演習
氏名(ふりがな) *
安否 太郎(あんぴ たろう)
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職種 *
会員番号(任意記載)
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所属施設名称 *
※自宅会員の場合は「自宅」と記載してください
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所属施設所在地域 *
例:〇〇区,◯◯市 など
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安否状況 *
リストから選択してください。
安否状況で「その他」を選択された方は状況を教えてください
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その他PT・OT・STの安否状況
お分かりになる範囲で記載してください
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その他被災状況など
例:◯◯が足りない,◯◯病院が半壊している など
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