第30回日本PSG研究会東海支部例会 CEC申請フォーム
●「日本語で」という指示の無い箇所は全て英語記載でお願いします。
●記載していただいたものをそのまま転記してAASTへの申請を行います。お間違のないよう充分な確認をお願い致します。
●申請料として参加費とは別に、2,000円を当日徴収させていただきます。
●【取得可能credits】4.5 credits
氏名 *
日本語で  例)睡眠 花子
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First Name *
例)Hanako
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Last Name *
例)Suimin
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Degree / Credential *
資格 RPSGT/MD/BSc等
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AAST Member *
AAST No.
AAST Member 「YES」の方のみ
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RPSGT No. *
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Address 1 *
例)1-2-3
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Address 2 *
例)Sinjyuku
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Address 3
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City *
例)Shinjyuku-ku
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State/ Province *
例)Tokyo
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Zip *
郵便番号 ※ハイフンあり
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Country *
E-Mail *
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Telephone Number *
例)+81-3-1234-5678 (携帯の場合:+81-90-1234-5678)
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