Maison Sport Santé d'Eure-et-Loir (MSS28)
Vous venez de contacter la Maison Sport Santé 28 (MSS28) et souhaitez participer aux activités physiques adaptées proposées dans le cadre du réseau sport santé eurélien organisé par la MSS28 ?

Remplissez ce formulaire pour être recontacté par la MSS28 et valider votre inscription.

S'il s'agit de votre première inscription, vous pouvez bénéficier d'un coupon sport d'une valeur de 50€. Ce coupon est valable pour la prise de licence dans l'un des clubs sportifs partenaires de l'MSS28.

En soumettant ce questionnaire, j’accepte que mes informations soient utilisées : soit à des fins d’études statistiques, soit pour vous contacter par rapport l’activité physique que vous effectuez au sein de la Maison Sport Santé 28.

ATTENTION : avant de débuter toute activité physique, nous vous conseillons de vous assurer en responsabilité civile individuelle.
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Nom et prénom de la personne à contacter en cas d'urgence *
Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence *
Qui vous a recommandé la pratique d'une Activité Physique Adaptée ? *
Préciser son nom, et éventuellement son établissement de rattachement.
(Hôpital, Clinique, Maison de Santé Pluridisciplinaire, Club, etc.)
Avez-vous une prescription médicale (ordonnance) pour la pratique d'une activité physique ? *
Si non, vous devez vous en procurez une : parlez-en à votre médecin.
Quelle(s) activité(s) physique(s) vous intéresse(nt) ? *
Required
Comment avez-vous connu la MSS28 ? *
Savez-vous déjà dans quel club vous souhaitez pratiquer ?
(Si vous ne savez pas encore, ne répondez rien)
Souhaitez-vous obtenir un coupon de réduction d'une valeur de 50 euros ? *
La première année, vous avez la possibilité de recevoir un coupon de réduction d'une valeur de 50 euros.
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