Epidemiologia de campo – Investigação de Surtos (6ª edição)
FICHA DE PRÉ-INSCRIÇÃO

INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE DOUTOR RICARDO JORGE,
8 e 9 de outubro de 2019
I - Dados pessoais
* dados indispensáveis para a emissão do certificado pelo SIGO (Sistema de Informação e Gestão da Oferta Educativa e Formativa)
1. Nome completo *
Your answer
2. Sexo *
Required
3. Naturalidade (indique distrito e concelho) *
Your answer
4. Nacionalidade *
Your answer
5. Data de nascimento *
(formato da resposta: aaaa/mm/dd)
Your answer
6. Documento de identificação *
Required
6.1. Nº do documento de identificação (insira os 12 dígitos) *
Your answer
6.2. Data de validade *
(formato da resposta: aaaa/mm/dd)
Your answer
6.3. Número individual de identificação fiscal *
Your answer
7. Morada *
Your answer
8. Localidade *
Your answer
9. Código-postal *
(formato da resposta xxxx-xxx)
Your answer
10. Telefone / Telemóvel *
Your answer
11. Endereço eletrónico *
Your answer
II - Dados profissionais
12. Entidade onde desempenha atividade profissional *
Your answer
12.1. Área / setor (departamento, unidade, setor, etc.) *
Your answer
12.2. Funções
Your answer
III - Dados para faturação
17. Nome *
Your answer
18. NIF *
Your answer
INFORMAÇÕES de PAGAMENTO
O pagamento deve ser feito por transferência bancária (IBAN PT500781 0112 00000004045 61). Após a transferência, deve enviar o comprovativo para o INSA forma+ até à data limite de inscrição para que sejam confirmadas a inscrição e o pagamento.

As comunicações de desistência devem ser enviadas ao INSA, IP com uma antecedência mínima de 5 dias úteis em relação à data do início do evento. Findo esse prazo não há lugar a devoluções.

INSA forma +
Área de Oferta Formativa
INSA Dr. Ricardo Jorge, IP
Av. Padre Cruz
1649-016 Lisboa
telef. 21 7508133/42
fax. 21 7508132
formamais@insa.min-saude.pt

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