Registratie van je Koesterkoffer
Lieve mama of papa,
Wat vinden we het ontzettend erg dat je van ons een Koesterkoffer hebt gekregen. We leven heel erg met je mee in deze verschrikkelijke periode. Hopelijk hebben we je vanuit het Berrefonds met onze Koesterkoffer een beetje troost en houvast kunnen bieden in de eerste onwezenlijke dagen na je verlies. Omdat we er ook graag in de toekomst nog voor je willen zijn om je te steunen, te troosten en te helpen, willen we je vragen om dit formulier even in te vullen. Zo kunnen we je op een eenvoudige manier op de hoogte houden van onze initiatieven.
Veel liefs,
Het team van het Berrefonds.
* Required
Email
*
Your email
Voornaam van je kind(je)?
Your answer
Achternaam van je kindje?
Your answer
Ons overleden kind(je) is een ...
Jongen
Meisje
weten we niet
Clear selection
Naam van ouder 1
*
Your answer
Naam van ouder 2
Your answer
Wanneer is je kind(je) overleden?
*
Tijdens zwangerschap
Bij de bevalling of kort na de geboorte
Tijdens de eerste 12 levensjaren
Geboortedatum van je kind(je)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Sterftedatum van je kind(je)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Wanneer heb je de Koesterkoffer ontvangen?
MM
/
DD
/
YYYY
Welke Koesterkoffer ontving je?
*
Kleine Koesterkoffer - baby (verloskamer/neonatologie)
Grote Koesterkoffer - opgroeiend kind
Via welke weg ontving je de Koesterkoffer?
Ziekenhuis
Politiediensten
Mortuarium
De koffer werd mij peroonlijk opgestuurd door het Berrefonds
De koffer werd mij door familie of vrienden aangeboden
Geen idee
Other:
Clear selection
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Berrefonds.
Report Abuse
Forms
