Registratie van je Koesterkoffer
Lieve mama of papa,

Wat vinden we het ontzettend erg dat je van ons een Koesterkoffer hebt gekregen. We leven heel erg met je mee in deze verschrikkelijke periode. Hopelijk hebben we je vanuit het Berrefonds met onze Koesterkoffer een beetje troost en houvast kunnen bieden in de eerste onwezenlijke dagen na je verlies. Omdat we er ook graag in de toekomst nog voor je willen zijn om je te steunen, te troosten en te helpen, willen we je vragen om dit formulier even in te vullen. Zo kunnen we je op een eenvoudige manier op de hoogte houden van onze initiatieven.

Veel liefs,
Het team van het Berrefonds.
Email *
Voornaam van je kind(je)?
Achternaam van je kindje?
Ons overleden kind(je) is een ...
Clear selection
Naam van ouder 1 *
Naam van ouder 2
Wanneer is je kind(je) overleden? *
Geboortedatum van je kind(je) *
MM
/
DD
/
YYYY
Sterftedatum van je kind(je) *
MM
/
DD
/
YYYY
Wanneer heb je de Koesterkoffer ontvangen?
MM
/
DD
/
YYYY
Welke Koesterkoffer ontving je? *
Via welke weg ontving je de Koesterkoffer?
Clear selection
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Berrefonds. Report Abuse