JCMP第6回VMAT治療計画実習講習会参加申込フォーム
受付期間:平成30年4月16日(月)ー5月17日(木)

VMAT治療計画実習講習会の実施にあたり、円滑に進行するための参考にさせて頂きます。
また,受講申込者多数の場合、本アンケート結果を参考に受講者選定させて頂きます。
以下の設問に必ずご回答ください。

※参加申込フォームに登録された個人情報は,本講習会の運営目的以外には使用しません。

日時:平成30年6月16,17日(土、日)
場所:バリアンメディカルシステムズ エデュケーションセンター
    〒103-0026 東京都中央区日本橋兜町5-1 兜町第一平和ビル6階
      東京メトロ東西線・日比谷線「茅場町駅 (かやばちょう)」11番出口より徒歩2分
      東京メトロ東西線・銀座線,都営浅草線「日本橋駅」D2番出口より徒歩5分

(1)参加対象者:診療業務でVMAT治療計画を実施する必要のある医学物理士,放射線技師,医師等.
         基礎的な内容を多く含むため,VMAT治療計画初心者の参加も歓迎します。
         ※本講習会は,Eclipse Version 11を使用した実習になります。

(2)募集人員:20名(先着順ではありません)
       受講希望者多数の場合、参加申込時のアンケート結果を参考に受講者選定させて頂きます。

(3)参加費:日本医学物理士会 正会員・準会員(※1, 2) 15,000円/非会員 30,000円 (事前振込み)
       ※1:参加申し込み時点で,正会員・準会員であることが条件です。 
       ※2:日本医学物理学会(JSMP)とは異なります.お間違いのないようお願い致します.

(4)単位:医学物理士認定の業績評価点5点(コードE2)が付与されます.

Email address *
1.お名前(漢字) *
受講証に記載されるお名前となります。(記入例:医物 太郎)
Your answer
2.お名前(フリガナ) *
(記入例:イブツ タロウ)
Your answer
3.所属するご施設名 *
受講証に記載されるご施設名となります。(記入例:○○大学○○病院)
Your answer
4.所属する所属部署名 *
受講証に記載されるご所属部署名となります。(記入例:○○科、○○講座)
Your answer
5.主業務とする職名をお教えください。 *
6−1.日本医学物理士会の会員ですか? *
日本医学物理学会ではありません.会員・準会員として参加希望の方は,参加申込前に入会手続を完了してください.http://jcmp.or.jp/join/
6−2.日本医学物理士会の会員番号を記載してください。 *
非会員の方は「000」と記載してください。
Your answer
7.医学物理士認定機構が認定する医学物理士に認定されていますか? *
医学物理士認定者,医学物理士試験合格者は,日本医学物理士会に入会可能です.参加申込前に入会頂きますと,会員価格で受講可能です.http://jcmp.or.jp/join/
8.Varian社製放射線治療装置を所有していますか? *
9.Varian社製治療計画装置Eclipseを所有していますか? *
10.IMRTの実施状況を教えてください。 *
11.IMRT,VMATの治療計画を担当していますか? *
治療装置・治療計画装置の種類は問いません.
12.本講習会の受講理由をお聞かせ下さい。 *
過去のVMAT講習会に参加申し込みをしたが,落選してしまったことのある方は,受講理由に併記してください。
Your answer
13.講習会に参加できた場合,講習会初日(6月16日)に開催される懇親会にご参加されますか? *
14.日本医学物理士会が募集している講習会参加補助金の対象者,もしくは応募中ですか? *
15.日本医学物理士会の会員ページの登録情報は最新情報に更新されていますか? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms