Advanced Trauma Life Support
PRE-INSCRIPTION
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FORMATION INITIALE - STRASBOURG - 6 au 8 octobre 2021
PUBLIC & PRE REQUIS
- Médecins en exercice ou en formation (3ème cycle) EXCLUSIVEMENT , potentiellement amenés à prendre en charge des blessés graves.
- Disposer d'un matériel informatique et d'une connexion internet.
- Disposer d'une adresse mail valide, si possible non professionnelle.
Les informations recueillies ci-dessous sont traitées selon les règles de la confidentialité et ne sont jamais utilisées à des fins commerciales.
L'inscription ne sera définitive qu'à réception du dossier complet dans les 15 jours suivants l'accusé de réception du bulletin en ligne: - (1) Acompte de 350€ ou attestation de prise en charge - (2) Photo récente - (3) Copie du diplôme de médecin si étranger.
NOM *
Prénom *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Adresse : Rue *
Code Postal *
Ville *
Numéro de téléphone portable *
Email personnel *
Numéro RPPS
Spécialisation *
Lieu d'exercice : nom de l'établissement *
Unité/Spécialité *
Ville/Pays *
La formation est-elle prise en charge ? *
Si oui, Nom du responsable du service de formation
Téléphone
E mail
Pensez-vous avoir besoin d'un accompagnement personnalisé pour suivre la formation ? *
Captionless Image
Required
Droit à l'image *
Le prix de la formation est de 1995€.
Sauf si prise en charge, acompte de 350€ à l’inscription, et solde à régler 1 MOIS AVANT par virement ou chèque à l’ordre de EZUS Lyon / ATLS-France. (RIB ci-dessous)
En cas d’annulation , ou de non paiement du solde, l’acompte sera encaissé pour frais administratifs.
Si le candidat ne se présente pas au cours, sans avoir annulé, le montant total du stage sera encaissé.
Required
L'inscription ne sera effective qu'une fois le dossier complété (instructions dans le mail de confirmation)
- convention individuelle signée ou attestation de prise en charge
- photo d'identité
- acompte de 350€ par virement ou par chèque.
Signature *
Required
Date *
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