参加される活動にチェックを入れてください。 *

参加者氏名 *

参加者氏名（ふりがな） *

保護者さま氏名 *

郵便番号（半角数字、- ハイフン付きにてお願いいたします） *

ご住所（都道府県よりご記入ください） *

電話番号（半角数字、- ハイフン付きにてお願いいたします） *

緊急時連絡先電話番号（半角数字、- ハイフン付きにてお願いいたします） *

参加者の性別 *

参加者の生年月日 *

参加者の学年 *

寝袋について *

初めて参加される方は「きっかけ」を教えてください

キララの学校に参加したことのある兄弟姉妹・お友達がいらしたら、お名前を教えてください

お子さまについて、特に心配なこと・スタッフが注意を要することがあれば、ご記入ください

お子さまの写った写真を白州郷牧場関連の媒体（印刷物・ホームページなど）に掲載することがあります。掲載してほしくない場合、以下にチェックを入れてください。