Baza lekarzy do umieszczenia na lekarzekobietom.pl
Zapraszamy do wypełnienia swojego zgłoszenia do bazy lekarzy, która zostanie umieszczona na stronie lekarzekobietom.pl. Zachęcamy do podania aktualnych danych kontaktowych, które umożliwią pacjentkom bezpośredni kontakt. Tylko wybrane pola formularza są obowiązkowe.
Czy chcesz, by Twoje dane pojawiły się w bazie na stronie? *
Imię i nazwisko *
Dane zostaną umieszczone w bazie
Numer PWZ *
Na terenie jakiego miasta pracujesz? *
Dane zostaną umieszczone w bazie
Województwo: *
Required
Adres gabinetu - kod pocztowy *
Dane zostaną umieszczone w bazie
Adres gabinetu - ulica i numer *
Dane zostaną umieszczone w bazie
Cena wizyty w celu wypisania "tabletki po" *
Przypominamy, że inicjatywa "Lekarze Kobietom" z założenia działa pro bono - jesteśmy tu dla dobra pacjentek, nie dla zysku. Rekomendujemy wpisanie kwoty 1 zł lekarzom i lekarkom, którzy posiadają działalność gospodarczą. Wszyscy inni mogą wystawiać recepty bezpłatnie. Prosimy, by nie traktować tego formularza jak platformy reklamowej dla ogłaszania płatnych usług.
Numer telefonu dla pacjentek
Dane zostaną umieszczone w bazie
Mail dla pacjentek
Dane zostaną umieszczone w bazie
Adres strony internetowej gabinetu
Dane zostaną umieszczone w bazie
Godziny otwarcia gabinetu / w jakich godzinach jesteś w stanie pomóc?
Dane zostaną umieszczone w bazie
Mam specjalizację / jestem w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z... *
Required
Uwagi do wpisu w bazie / inne
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms