Amb. Depressão e Transtorno Bipolar
As informações colhidas são confidenciais e protegidas pela ética do sigilo médico. Os dados serão usados de forma anônima e a única finalidade é de triagem, no Hospital das Clínicas de São Paulo.
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Data nascimento (dd/mm/aaaa) *
Idade atual *
Sexo *
Grau de escolaridade *
Documento RG *
Tem diagnóstico de depressão feito pelo médico *
Tem diagnóstico de transtorno bipolar feito pelo médico *
Atualmente, está fazendo tratamento para depressão/transtorno bipolar *
Caso esteja usando medicamentos, cite quais está usando (atualmente)
Contando a atual, quantas vezes você já teve depressão ao longo da vida? *
No passado você tratou a depressão com remédio? *
Qual(is) remédio(s) você usou para depressão no passado?
Com qual idade você procurou ajuda profissional pela primeira vez para a depressão? *
Já teve depressão pós parto? *
Já foi internado por motivos psiquiátricos? *
Já teve tentativa de suicídio? *
Você é destro ou canhoto? *
Você é fumante (atualmente)? *
Quantas xícaras de café ou chá você costuma tomar por dia (atualmente)? *
Você toma bebida alcoólica com frequência? *
Em caso afirmativo, quais bebidas e qual a quantidade?
Faz uso de drogas? *
Se usa, descreva qual(is) droga(s). *
Descreva quantas vezes usa por mês.
Tem alguém na família com diagnóstico de transtorno bipolar? *
Você tem algum tipo de fobia? *
Caso tenha alguma fobia, cite qual(is)
Você consegue fazer exames em máquinas fechadas, tais como tomografia ou ressonância magnética *
Se não consegue ou não pode, quais os motivos?
Tem alguma prótese metálica no corpo? *
Tem outro diagnóstico psiquiátrico? *
Caso tenha algum, cite qual(is) *
Tem alguma doença clínica? *
Em caso positivo, cite qual(is) doença(s) clínica você tem.
Caso faça tratamento para a(s) doença(s)clínica, cite a(s) medicação (ões).
Tem disponibilidade para comparecer às sextas-feiras (manhã e tarde), no Hospital das Clínicas de São Paulo? *
Qual o seu peso? *
Qual é a sua altura? *
Responda as questões *
Caso tenha tatuagem em alguma parte do corpo, descreva o local, ano em que foi feito, se é colorida ou não e se é maior que 3 dedos. *
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