Starlight Muaythai 02 参加申込書兼同意書
4月19日（日）　開催　
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スターライトジム公式ルール　https://starlight-amateur.com/about/
を確認の上、同意します。
 *
Required
お名前を教えてください。
参加者が未成年の場合、参加者本人と保護者様のお名前も記載してください
 *
希望のリングネームを教えてください。（希望ない場合は、なしと回答ください） *
所属ジムを教えてください。 *
Required
その他のジムの方はジム名
電話番号 *
メールアドレス *
性別 *
Required
年齢　（学生は学年と年齢　高2　17歳等） *
身長 *
参加カテゴリー *
Required
希望階級（無理な減量はしないこと）
希望参加クラスについて
（わからない場合は受付スタッフ、トレーナーに相談してください。）
【各クラス着用防具】
A:レガース
B:ヘッドギア・レガース
C:ヘッドギア・ボディープロテクター・レガース
キッズ:ボディープロテクター・ヘッドギア・レガース

＊申し込み希望以外のクラスになることもあります。
 *
セコンドについて
セコンド名をご記入ください　
（変更があった場合はお知らせ下さい。）
 *
セコンドが手配できない方
ジムでの手配をご希望の方はチェックを入れてください。
キックボクシング歴（年数　戦績）
スタイル *
スターライトジム所属で過去に昇級審査を受けた方は級を選択してください。
持っていない方は無にチェックし昇級審査（3/7）を受けてください。
予定が合わない方は次回必ず受けてください。
外部ジムの方は無にチェックしてください
 *
Required
2試合できる *
Required
下記チェックボックスにチェックをお願いします *
Required
住所
緊急連絡先とあなたとの関係（友人など）
参加費は下記口座に、申し込み後4月5日までにお振込みください。

金融機関 ＧＭＯあおぞらネット銀行（金融機関コード：0310）
支店 法人第二営業部（支店コード：102）
科目普通預金
普通預金
口座番号2054710
口座名義 株式会社バンブー 
口座名義カナ カ）バンブー
 *
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