L’ACUPUNCTURE A PRAGUE
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom et prénom *
Numéro de téléphone *
*SVP de vérifier que votre numéro est bien valide, un préfixe de votre pays inclus
Votre clinique de la FIV
Type de la thérapie *
1ère SESSION (choisissez la date)
*1000 CZK 1 session
MM
/
DD
/
YYYY
1ère SESSION (choisissez l’heure)
Time
:
2ème SESSION (choisissez la date)
*1000 CZK 1 session
MM
/
DD
/
YYYY
2ème SESSION (choisissez l’heure)
Time
:
LES SESSIONS à l’hôtel
Le thérapeute peut aussi venir à votre hôtel directement, SVP d’insérer le nom et l’adresse de votre hébergement et le numéro de chambre. Le prix supplémentaire est 500 CZK par 1 session, 1000 CZK par 2 sessions.
CODE PROMO de Medistella
*si vous disposez de notre code PROMO, SVP de l’insérer ici:
Autres Commentaires:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy