Demande de livraison d'aide alimentaire COVID-19
Bonjour, vous pouvez remplir ce formulaire pour demander une livraison d'aide alimentaire d'URGENCE. ATTENTION: VOUS DEVEZ HABITER LA PETITE-PATRIE, C'EST À DIRE LES CODES POSTAUX H2G ET H2S. Sinon, il vous faut appeler le 211 ou aller sur 211qc.ca. Nous vous rappellerons quelques jours avant le moment demandé pour la livraison afin de confirmer le moment de livraison. Veuillez noter par contre que nous ne livrons qu'aux deux semaines, si vous demandez trop d'avance, il peut y avoir un délai avant que nous entrions en contact avec vous.

/ENGLISH TRANSLATIONS: You need to live in LA PETITE-PATRIE, so postal codes H2G or H2S. If not, please call the 211 line to get references, or got to 211qc.ca. Please note that we can only deliver every two weeks. If you fill this form in advance, there can be a delay before we contact you.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Prénom *
Nom de famille *
Adresse complète avec Code postal *
Numéro de téléphone *
SI vous n'avez pas de téléphone, mettez votre courriel, ou une manière de vous rejoindre. ASSUREZ-VOUS QUE LE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE EST COMPLET ET VALIDE. Si vous être une personne intervenante et que nous devrons vous rejoindre vous plutôt que la personne que vous inscrivez, veuillez le spécifier / MAKE SURE THE PHONE NUMBER IS COMPLETE AND VALID. If you don't have a phone number, please put your email adress.
Restriction alimentaire, allergies *
Diabète, allergies, produits préférés, végétarisme, véganisme...? Écrivez non si vous n'avez pas du tout de restrictions. Prenez note que nous n'avons plus de masques / Vegetarian, vegan, diabetic, etc. Write NO if you don't have any. Please note that we don't have anymore masks.
Combien de personnes vivent dans le ménage et quelle est l'âge de chaque personne *
Informations importantes
Il est difficile pour nous de faire tous les paniers en livraison. LES LIVRAISONS DEVRAIENT ÊTRE DE PLUS EN PLUS RÉSERVÉES AUX PERSONNES AÎNÉES, À MOBILITÉ RÉDUITE, POUR QUI IL EST IMPOSSIBLE DE SE DÉPLACER. Si ce n'est pas votre cas, veuillez nous aider en sélectionnant l'option de venir chercher!! Les services alimentaires restent gratuits! / We need to understand your capacity to come and pick up your basket in person. DELIVERIES WILL MORE AND MORE BE RESERVED FOR SENIORS, PEOPLE WITH DISABILITIES, PEOPLE WHO CANNOT COME AND PICK IT UP. If it's not your case, please help us by choosing to come pick it up! Food services are staying free.
Je peux venir chercher mon panier en personne: *
* Votre réponse ici ne veut pas dire que vous serez inscris automatiquement à l'option choisie*. / Your answer here does not determine how your basket will be received.
Disponibilités pour la livraison si besoin /Availability for delivery if needed *
Les heures de livraisons (mardi et mercredi de 14h00 à 18h00) et le nombre de place de livraison sont limités. Veuillez nous dire quel moment vous seriez libre pour recevoir la livraison. Vous serez rappelé pour le jour de livraison exact. LA RÉINSCRIPTION N'EST PAS AUTOMATIQUE / Normal hours are Tuesday and Wednesday, 2 to 6. We will call you to pick a date. PLEASE NOTE YOU HAVE TO REGISTRER EACH TIME YOU WANT TO RECEIVE FOOD.
Quand aimeriez vous recevoir la livraison *
Veuillez noter que nous pouvons vous servir aux deux semaines. / Please note that we can deliver to you every two weeks.
Ce serait ma première livraison avec le CRACPP *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy