サイエンスシャワー2019年度申し込み
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こちらを送信し、参加費を納入することで申し込み完了となります。

また、こちらに記入されたメールアドレスをメーリングリストに登録するので、常時確認可能なメールアドレスを登録してください。後日、メーリングリスト登録完了メールを送信いたします。

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児童氏名 *
<例>山田 桃太郎
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児童氏名(フリガナ) *
<例>ヤマダ モモタロウ
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保護者氏名 *
<例>山田 金太郎
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学年 *
希望コース *
Aコースは1~3年生向け、Bコースは3~6年生向けとなります。
希望会場 *
電話番号(緊急連絡先) *
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住所
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参加費・教材費入金方法 *
参加費・教材費は入金方法を一括払いか分割払い(2回)かを選べます。
備考欄
兄弟同時参加や、リピーターの場合はチェックしてください。
その他
注意してほしいこと、アレルギー、その他なにかあればこちらにお願いします。
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