【有料講座】『易経と中医薬膳セミナー』申込書
■□■□■□■□■□■□■□■     有料セミナー  全10回  
■□■□■□■□■□■□■□■　2020年　6/11、7/9、9/10、10/8、11/12  
■□■□■□■□■□■□■□■　2021年  1/14、2/11、3/11、4/8、5/13  
■□■□■□■□■□■□■□■　(A) 13:30～16:30  (B) 19:00～22:00
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ご記入のメールアドレスに返信します。再度ご記入下さい。 *
講座の受講時間を選択 *
第2木曜日 (2020年) 6/11、7/9、9/10、10/8、11/12  (2021年) 1/14、2/11、3/11、4/8、5/13
ZOOM（ズーム）のご経験有無 *
この無料体験教室について、ZOOMのご経験をお伺いします。
お名前（例： 薬膳　華子） *
フリガナ（例：　ヤクゼン　ハナコ） *
全角のカタカナでご記入下さい。
生年月日（西暦）　例：　1954/2/12 *
※エラー表示はすべて入力すると消えます。下記の年/月 /日にカーソルを合わせると上書きできます。
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号（例：198-0015) *
ご住所（例：東京都新宿区市ヶ谷薬王寺町 70-1 ヴェネビータ市ヶ谷銀杏坂 301 号） *
数字については半角で記入して下さい。
連絡可能な電話（例：03-1234-5467） *
携帯電話番号、またはご自宅の電話番号を必ずご記入下さい。
中医学および薬膳関連の資格、ご職業など
差支えの無い範囲でご記入下さい。
備考
特記事項がありましたらご記入下さい。
個人情報の扱いについて
※ 個人情報の取り扱いについては厳重に管理し、薬膳アカデミアの事業内容関係以外には使用いたしません。
★このお申込みの複製メールが届かない場合は、ご記入のメールアドレスが間違っている可能性があります。万一、複製メールが届かない場合には担当教室までご連絡下さい。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms