フルミスト(鼻噴霧型インフルエンザワクチン)キャンセル待ち予約フォーム
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フルミストとは？
〇鼻にスプレーする痛くないワクチンです
〇１回の接種で終わります
〇接種できるのは２歳～１８歳です
〇料金は8500円です（箕面市の小児クーポンお持ちの方は１回の接種で２枚使えます）
こちらはキャンセル待ち予約です *
ワクチンの確保を保証するものではありません。当院でのフルミスト最終接種日は12月20日のため、その日までに連絡がなければキャンセルが発生しなかったため接種することができません。
キャンセル待ちをしている状態でも、別の病院でフルミストの予約ができた場合は、そちらを優先していただいてかまいません。
Required
なまえ（ひらがな） *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
電話番号 *
接種する時の年齢は何歳ですか？ *
以下の方は接種できません。 *
１．免疫不全の方、免疫抑制剤を内服している
２．妊娠中もしくは妊娠の可能性がある
３．喘息が不安定な状態
４．ゼラチンアレルギーがある
５．アスピリンや、抗インフルエンザ薬（タミフル、イナビル、リレンザ、ゾフルーザ）を最近服用した
Required
電話番号の入力間違いにご注意ください *
電話番号の入力が間違えている場合は、ご連絡ができません。再度、ご確認お願いします。もし、フォーム送信後、連絡がなくご不安であれば当院にお電話お願いします。
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