Questionnaire Covid-19
Chers patients,
Des mesures particulières sont appliquées au cabinet afin de tous nous protéger.
Merci de remplir ce questionnaire médical avant votre rendez-vous et de bien l'envoyer.
De plus, veillez à bien respecter les consignes reçues lors de votre mail de confirmation de rendez-vous.

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Nom *
Prénom *
Age *
Présentez vous ou avez vous présenté les symptômes suivants durant les 15 derniers jours *
Required
Si vous avez coché une case à la question précédente, veuillez indiquer la date de début des symptômes
MM
/
DD
/
YYYY
Avez vous été vacciné contre le Covid *
Avez-vous été en contact avec un cas confirmé ou probable au Covid-19 il y a moins de 14 jours ? *
Etes vous en attente d'un résultat de dépistage au covid-19 ?
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Avez-vous subi un test de dépistage au Covid-19, si oui veuillez indiquer la date.
MM
/
DD
/
YYYY
Votre test de dépistage est il positif au Covid-19 ?
Clear selection
Êtes-vous allergique à ? *
Required
Présentez-vous les maladies suivantes ? *
Required
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements et j’accepte la réalisation des soins ce jour *
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