試験申し込みフォーム(LDLコレステロールが高めの方:EPA・DHA含有サプリメント)
この度は弊社のモニター試験にご興味を持っていただき、誠にありがとうございます。
下記の試験参加条件をご確認の上、お申し込みをお願いいたします。
回答内容はHTMLメールで送信されます。
未対応の方は回答内容を確認することができません。ご了承ください。

弊社からのご連絡は以下のアドレスをお送りいたします。
お使いのメールソフトによって「迷惑メール」と認識されてしまい、メールが届かない場合がございます。
「迷惑メール」の設定をご確認の上、受信設定をお願いいたします。
go106@orthomedico.jp

※本試験の名称は「試験食品摂取によるLDLコレステロール低減効果検証試験」となります。

【参加条件】

①健常な日本人成人男女の方

②直近の健康診断でLDLコレステロール値が高かった方

【除外条件】

※該当する方はご参加いただけません。

①悪性腫瘍、心不全、心筋梗塞の治療中の方、もしくは既往歴がある方

②ペースメーカーや植え込み型除細動器を使用している方

③慢性疾患(不整脈、肝障害、腎障害、脳血管障害、リウマチ、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、その他の慢性疾患)で治療中の方

④特定保健用食品、機能性表示食品、その他の機能性が考えられる食品や飲料を日頃から摂取している方

⑤医薬品、サプリメント、漢方薬、機能性のある食品等を日頃から摂取している、または予定がある方

⑥薬品、食品アレルギーがある方
(食品は種類によって参加可能な場合もありますので、ご相談ください。)

⑦妊娠中、授乳中、妊活中の方

⑧説明会参加予定日より前3か月以内に他の臨床試験に参加していた方

【スケジュール】

説明会:後楽園オフィス
2020年6月8日 ~ 2020年8月8日
(各日10:00~)
※木曜・日曜・祝日は説明会を行いません。
※いずれか1日、60分程度(人数によって前後する場合があります)

スクリーニング兼摂取前検査:西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2020年6月29日~2020年8月22日
※木曜・日曜・祝日は検査を行いません。
※8月13日~8月15日は夏季休暇のため検査を行いません。

摂取4週間後検査:西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2020年7月27日~2020年10月24日
※木曜・日曜・祝日は検査を行いません。
※8月13日~8月15日は夏季休暇のため検査を行いません。

摂取8週間後検査:西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2020年8月24日~2020年11月21日
※木曜・日曜・祝日は検査を行いません。

摂取12週間後検査:西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2020年9月21日~2020年12月19日
※木曜・日曜・祝日は検査を行いません。

※スクリーニング検査いずれか1日、2~3時間程度
※本試験いずれか1日、約2時間程度(前後する可能性あり)
※スクリーニング検査兼検査の後、本試験に参加していただく方を選定いたします。
※検査の時間に関しては、説明会時にご説明します。

【来院時検査項目】
・身体測定
・理学検査
・尿検査
・血液検査
・血流検査
・血管内皮機能検査
・内科的問診
・食事調査
・アンケート調査

※万が一、検査機器の故障などで、予定していた検査が実施できなかった場合には、スケジュールを調整のうえ、再度来院して頂く可能性がございます。その際は、ご協力ください。

【試験協力費】

①説明会で終了の方:
実費の交通費(上限3,000円分のQUOカード)

②スクリーニング検査で終了の方:
5,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

③本試験を最後までご参加いただいた方:
36,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

※説明会時に“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合、
 試験へのご参加をご遠慮申し上げます。
 その際の交通費はお支払い致しかねますので、ご了承ください。
 また、モニター様の自己都合による辞退に関しましても交通費はお支払い致しかねます。
※途中で自主辞退された場合は、試験協力費がお支払できない場合があります。
※ご参加後、“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合は、
その時点でリタイアとさせていただき、試験協力費がお支払できませんのでご注意くださいませ。
※試験協力費の詳細については、説明会時にご説明します。
Email address *
弊社の個人情報の取扱いに関する規約に同意いただけますか? *
個人情報の取扱に関する規約は https://www.go106.jp/privacy-policy.html にてご確認いただけます。
どこでこのモニター試験を知りましたか?
今回のモニター試験を知ったきっかけをお選びください。
Clear selection
参加条件、除外条件をご確認いただけましたか? *
直近のⅬⅮⅬコレステロールの値
1度でも弊社のモニター試験(採血あり)に受けたことのある方は弊社でお調べいたします。初めて弊社のモニター試験にご参加される方はご記入いただきますよう、お願いいたします。
いつ頃
Clear selection
検査当日について
検査当日は、ネイルやマニキュア、爪用オイル、付け爪等が禁止となります。
上記の「検査当日について」、ご同意いただけますか?
Clear selection
平日に検査へお越しいただけますか? *
※土曜日にも検査はございますが、大変混み合うため、ご案内できない可能性がございます。
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy