JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Přihláška do Klubu přátel Hospice Hospic Sv. Jiří o.p.s., Klub přátel v Tachově
Děkujeme, že jste se rozhodli stát členem Klubu přátel Hospice.
Odesláním přihlášky souhlasíte se členstvím v Klubu přátel Hospice Sv. Jiří - pracoviště Tachov, za podmínek uvedených zde:
http://www.hospictachov.cz/klub
.
Číslo účtu pro poukazování příspěvků: 2400723426/2010 (Fio Banka)
https://www.fio.cz/ib2/transparent?a=2400723426
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Email
*
Your email
Jméno, příjmení / Název firmy + IČ
*
Pro osobní členství vyplňte své jméno, pro firemní členství název firmy.
Your answer
Adresa vašeho bydliště nebo sídla vaší firmy
*
Vepište ulici, číslo orientační, PSČ a obec, kde bydlíte, či kde sídlí vaše firma.
Your answer
E-mail
*
Uveďte kontaktní emailovou adresu.
Your answer
Telefonní číslo
Chcete-li, uveďte telefon, na kterém vás případně můžeme kontaktovat.
Your answer
Frekvence přispívání
*
Uveďte, v jak často chcete Hospic podporovat.
Měsíčně
Ročně
Other:
Zvolte částku
*
Vyplňte, částku, kterou jste se rozhodli každý měsíc či každoročně přispívat.
100 Kč měsíčně/ 1 200 Kč ročně
200 Kč měsíčně / 2 400 Kč ročně
300 Kč měsíčně / 3 600 Kč ročně
400 Kč měsíčně / 4 800 Kč ročně
500 Kč měsíčně / 6 000 Kč ročně
1 000 Kč měsíčně / 12 000 Kč ročně
2 000 Kč měsíčně / 24 000 Kč ročně
Other:
Způsob platby
Uveďte, jakým způsobem chcete příspěvek předávat.
Trvalým příkazem
Jednorázovým příkazem na převod z účtu
Předáním hotovosti
Other:
Clear selection
Mám zájem o zaslání potvrzrní o daru pro odečet z darů
*
Ano
Ne
Mám zájem o zasílání Novinek z Hospice a pozvánek na akce na mou emailovou adresu
*
Ano
Ne
Mám zájem o zaslání tištěné výroční zprávy na mou adresu
*
Ano
Ne
Místo pro váš vzkaz
Chcete-li, napište nějaký vzkaz pracovníkům Hospice Sv. Jiří.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms