שאלון מצב בריאותי - Health condition "הדרך המחומשת של מהמודרה״ 10/2018

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

אנחנו שמחים על הרשמתך לריטריט עם גארצ׳ן רינפוצ׳ה ״הדרך המחומשת של מהמודרה״ ביחיעם, 17-20 אוקטובר 2018.
בבקשה מלא/י את הפרטים הבאים. שמירה על פרטיות מובטחת.
Please fill up the form

Email *

גיל / Age *

Name fo person for emergency /שם קשר למקרה חירום *

Phone of this person / מס׳ טלפון לאיש קשר *

האם את/ה סובל/ת מבעיות רפואיות כגון אסטמה, סכרת, צהבת, אפילפסיה או יל"ד ?Do you have any problem with Astma, diabetes, epilepsy or H.B.P *

כן/yes

לא/no

האם את/ה נוטל/ת תרופות פסיכיאטריות ? Are you taking any psychiatric medical *

כן/yes

לא/no

האם את/ה סובל/ת מדיכאון ? Do you have depressione *

כן/yes

לא/no

האם היית מכור/ה או הינך בהווה לסמים או אלכוהול ? Have you been or are you addicted to drag or alcohol *

כן/yes

לא/no

האם ניסית להתאבד בעבר ?Did you try to commit suicide *

כן/yes

לא/no

אם כן, מתי ? If yes, when

במידה ואחת התשובות הייתה כן אנא פרט/י.If any of the answer is "yes" please write

האם הינך סובל/ת מאלרגיה למזון כלשהו או לכל דבר אחר. אם כן אנא פרט/י ? Do you have any elergy to food or anything els

הצהרה אישית: אני מצהיר/ה כי תשובותיי הנ"ל הן דברי אמת. אני נוטל/ת על עצמי בזאת אחריות מלאה על השתתפותי בקורס. Personal statement: All my answers are true & I take Full responsibility for participating in the retreat. *

כן/yes

לא/no

שם מלא (חתימה) Name & signature *

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms