שאלון מצב בריאותי - Health condition "הדרך המחומשת של מהמודרה״ 10/2018
אנחנו שמחים על הרשמתך לריטריט עם גארצ׳ן רינפוצ׳ה ״הדרך המחומשת של מהמודרה״ ביחיעם, 17-20 אוקטובר 2018.
בבקשה מלא/י את הפרטים הבאים. שמירה על פרטיות מובטחת.
Please fill up the form
Email address *
גיל / Age *
Your answer
Name fo person for emergency /שם קשר למקרה חירום *
Your answer
Phone of this person / מס׳ טלפון לאיש קשר *
Your answer
האם את/ה סובל/ת מבעיות רפואיות כגון אסטמה, סכרת, צהבת, אפילפסיה או יל"ד ?Do you have any problem with Astma, diabetes, epilepsy or H.B.P *
האם את/ה נוטל/ת תרופות פסיכיאטריות ? Are you taking any psychiatric medical *
האם את/ה סובל/ת מדיכאון ? Do you have depressione *
האם היית מכור/ה או הינך בהווה לסמים או אלכוהול ? Have you been or are you addicted to drag or alcohol *
האם ניסית להתאבד בעבר ?Did you try to commit suicide *
אם כן, מתי ? If yes, when
במידה ואחת התשובות הייתה כן אנא פרט/י.If any of the answer is "yes" please write
Your answer
האם הינך סובל/ת מאלרגיה למזון כלשהו או לכל דבר אחר. אם כן אנא פרט/י ? Do you have any elergy to food or anything els
Your answer
הצהרה אישית: אני מצהיר/ה כי תשובותיי הנ"ל הן דברי אמת. אני נוטל/ת על עצמי בזאת אחריות מלאה על השתתפותי בקורס. Personal statement: All my answers are true & I take Full responsibility for participating in the retreat. *
שם מלא (חתימה) Name & signature *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms