生年月日*

例：1986/09/17

年齢

例：36

郵便番号

例：753-1234

住所

例：山口県山口市○○１－１－１

・私は、MTB・BMX（自転車）がいかに危険であるかを知っています。自転車のリスクを十分に熟知した上で本大会・イベントに参加を申し込みます。
・私は、本大会・イベント参加にあたり、関連して起きた事故で死亡、負傷したり、損害を受けた場合や、事故が他人に及んだ場合も会場提供者、主催者や、競技関係者、第三者に対し損害賠償や責任を追及しないことを誓います。
・私は、本大会の参加費に怪我をした場合の傷害保険が含まれていないことを知っています。死亡を含む怪我や損害については自身の責任において処理することを誓います。
※万一の怪我に備えて参加者自身でスポーツ傷害保険等へ加入してください。
・私は、本大会・イベント参加にあたり、施設内での車、お客さま同士、自然災害、虫獣に関しての事故・怪我につきましても、一切の責任を要求いたしません。
・私は、本大会・イベントに関連しての放送、印刷物、ウエブサイトに名前および写真の使用を報道機関や主催者が自由に使用することを認めます。
・私は、本大会・イベントの模様を収録した映像と撮影した写真を主催者が自由に参加者向けに販売することを認めます。
・私は、本大会・イベント 期間中は、主催者のルールに従い施設周辺の環境を考慮して楽しむことを誓います。
・私は、本大会・イベントへの申し込み後の参加費は、いかなる場合も返還請求は致しません。
・私は、誓約違反の場合、主催者の指示によりレース・イベントの中止、降格、退場等の処置についても従います。

　以上、私とチーム員全員、または、参加者が18歳以下の場合、保護者の了解のもと以上のことを承知いたします。
　私は、誓約に同意し署名して参加を申し込みます。または、参加者が18歳以下の場合、保護者が同意し署名して参加を申し込みます。