Servicii medicale solicitate
Chestionar servicii medicale solicitate
Nume *
Prenume *
Telefon *
Email
In ce spital sunteti tratat pentru boala dumneavoastra cardiovasculara?
Medicul care va trateaza si va are in evidenta
Clear selection
Numele si Prenumele Medicului
Denumire clinica unde va tratati, alta decat cea mentionata anterior - daca este cazul
Data ultimului control
MM
/
DD
/
YYYY
Va masurati in mod regulat tensiune arteriala si pulsul la domiciliu?
Clear selection
Cat de des?
Clear selection
Puteti mentiona ultimele 3 valori ale tensiunii arteriale si pulsului?
Durere in piept *
DA
NU
extinsa catre brate/umeri, spate, ceafa, mandibula sau partea superioara a abdomenului
aparuta brusc
in repaus, noaptea in somn sau la activitati fizice minime
in urma unui efort
ameliorate dupa medicatie sau repaus
Medicatie auto-administrata
Simptome afectiuni cardiovasculare
In ultimele saptamani ati avut vreunul dintre urmatoarele simptome?
DA
NU
dificultati in respiratie (scurtare respiratie)
tuse
ameteala
transpiratie
greata
oboseala inexplicabila
anxietate/stare de neliniste
Simptome afectiuni cervico-craniene
In ultimele saptamani ati avut vreunul dintre urmatoarele simptome?
DA
NU
Confuzie
Probleme de vorbire
Ameteli, tulburari de mers, pierderea echilibrului sau coordonarii si caderi inexplicabile
Pierderea constientei
Durere de cap brusca si severa
Amortirea unei maini sau a unui picior
Paralizia unei maini sau a unui picior
Strambarea fetei
Probleme de vedere pe care nu le aveati inainte (vedere incetosata, scaderea brusca a vederii cu unul sau ambii ochi)
In cazul in care ati avut oricare dintre aceste simptome, cum ati procedat?
Starea dvs de spirit
Clear selection
Simtiti nevoia sa vorbiti cu un preot?
Clear selection
Servicii medicale solicitate:
GDPR
“Prin completarea si transmiterea prezentului chestionar sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal in conformitate cu prevederile Regulamentului UE 2016/670. Prezentul acord vine in completarea Consimtamantului semnat cu ocazia includerii in studiul biomedical intitulat "Diagnosticarea unor boli cu posibile evolutii grave sau cu risc de deces in bolile cardiovasculare si tumori maligne in vederea stabilirii politicilor de sanatate bazate pe monitorizarea pacientilor pe categorii de afectiuni care sa permita realizarea de cercetari asupra tipurilor de interventii/tratamente pe baza carora sa se diminueze riscul unor complicatii sau chiar riscul decesului in randul bolnavilor cu afectiuni cardiovasculare si oncologice” in cadrul proiectului
DEZVOLTAREA INFRASTRUCTURII PUBLICE DE CERCETARE DEZVOLTARE SI CREAREA DE NOI INFRASTRUCTURI – CERCETARE – FAZA 2, Proiect MySMIS 107124 derulat de Academia de Stiinte Medicale in 17 unitati spitalicesti in care sunt situate centrele de cercetare care au fost dotate cu echipamente de angiografie.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy