Заявка на участь
Дякуємо за увагу!) Заповніть, будь ласка, чесно та неупереджено анкету на участь у проекті психологічного відновлення "Фенікс". Після відправки цієї заявки ви отримаєте відповідь протягом тижня за вказаним вами номером телефону.
Email *

Як ви турбуєтесь про себе та своє психічне здоров’я?

 *
Мені зручно отримати відповідь по:

Чи маєте особливості здоров'я, які важливо враховувати у подорожі, проживанні на новому місці?

 *
Якщо так, то які і коли (будь-ласка, надайте якомога більш точний опис)?

Які у вас очікування від Психоделічної асистованої терапії?

*
Чи мали поранення?
 *
Required
Як до вас краще звертатися (ПІБ)? *

Яка ваша мотивація пройти ПАТ?

 *
Контактний номер телефону *
Ви являєтесь: *
Звідки ви чули про проект? *
Required

Чи маєте досвід вживання психоделіків?

 *
Ваш коментар: наприклад, питання, побажання чи пропозиції
Чи мали ви досвід полону?
 *
Чи приймаєте зараз медикаментозну терапію? Якщо так, що саме? *

Чи маєте ви можливість виїжджати з України?

*

Як ви зараз оцінюєте свій стан?

 *

Бажаєте приїхати самостійно чи з сім'єю?

 *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms