שאלון לטיפול תזונתי בשיטת רותי פינק
לפרטים מלאים על השיטה אנא עברו לכתובת: https://www.rutifink.com/shitatrutifink
לרישום לטיפול בשיטת רותי פינק אנא מלאו את השאלון שכאן, ונחזור אליכם בהקדם.
שם ושם משפחה: *
מייל: *
פלאפון: *
כתובת מגורים: *
שנת לידה וגיל: *
מצב משפחתי *
האם יש ילדים? אם כן, כמה? *
במה אתם עוסקים בחיים? *
מה המטרות שאתם רוצים להשיג מהטיפול? רשמו את כל המטרות כמה שיותר בפירוט ובכנות *
מדוע זה חשוב לכם להשיג את המטרות האלה?
מה הדברים המשמעותיים ביותר שהפריעו לכם בעבר להשיג את המטרות האלה? *
אילו דברים תזונתיים ניסיתם בעבר? באילו מסגרות? אנא פרטו כמה שאפשר. *
מבין הדברים שניסיתם, מה עבד במיוחד? ומה לא התאים לכם לחלוטין? *
מה הציפיות שלכם מהצוות שלנו כדי לעזור לכם להשיג את זה? *
האם אתם צופים שתעדיפו פגישות בזום או ליווי וואטסאפ? *
מה מצבכם הרפואי? אנא פרטו ככל האפשר *
מה הגובה שלכם? *
מה משקלכם הנוכחי? *
מה המשקל הנמוך ביותר והגבוה ביותר שהייתם בחייכם הבוגרים? *
האם אתם מעשנים? *
Required
האם אתם מבצעים פעילות גופנית כלשהי? אם כן - אנא פרטו *
האם אתם צורכים אלכוהול? אם כן, איזה , כמה פעמים בשבוע וכמה בכל פעם? *
האם יש משהו חריג בבדיקות הדם שלכם? אם כן, פרטו *
מה מצב מערכת העיכול שלכם? אנא סמנו את כל התשובות הרלוונטיות *
Required
לנשים בלבד - אנא סמנו את כל מה שרלוונטי
האם אתם לוקחים תרופות? אם כן, פרטו את כולם *
האם אתם לוקחים תוספים? אם כן, פרטו את כולם *
מה מצב השינה שלכם? אנא סמנו את כל מה שרלוונטי *
Required
האם יש דברים שאתם נמנעים מלאכול אותם מטעמי העדפות, כשרות או מוסר? *
אנא סמנו מה רלוונטי מבין הבאים: *
Required
אם סימנתם משהו בסעיף הקודם, אנא פרטו - תדירות, ממתי התחיל, מה המצב של זה עכשיו
האם יש דברים שאתם נמנעים מלאכול מסיבות בריאותיות? אם כן, פרטו את כולם ואת הסיבות כמה שיותר *
האם אתם שותים שתייה מתוקה לאורך היום? (כל סוגי המשקאות הממותקים, לרבות משקאות דיאט) *
כמה נוזלים (=כל סוגי המשקאות, כולל קפה) אתם צורכים ביום? *
האם יש עוד משהו שלדעתכם חשוב שנדע לפני יצירת הקשר איתכם?
תודה רבה. נחזור אליכם בהקדם האפשרי. במידה ויש עומס פניות ייקח לנו כמה ימים לחזור אליכם. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy